УЗИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ: СКРИНИНГ ИЛИ ДИАГНОСТИКА?

Последние годы наблюдается тенденция к деградации навыков специалистов УЗД в диагностике острого панкреатита (ОП). Это происходит на фоне преувеличения значимости КТ и МРТ в диагностике ОП, под давлением администраций ЛПУ (снижаю значимость УЗИ в диагностике ОП и сомневаются в возможностях УЗИ, преувеличивают значимость КТ в сравнении с УЗИ) и от давления научно-практическим сообществом (которое повсеместно пишет о низкой чувствительности и специфичности УЗИ в диагностике ОП, за исключением второй фазы развития ОП).

Публикации в научно-практической литературе, посвященные диагностике и лечению ОП, постоянно сообщают нам о неэффективности УЗД в диагностике ОП на первом этапе развития болезни (в первой IА фазе, фазе токсемии, в первые 1-7 суток от начала заболевания).

В происходящем следует винить, конечно, самих специалистов УЗИ. Врачи УЗД дискредитируют свой метод постоянными ссылками на невозможность идентифицировать поджелудочную железу (ПЖ) на фоне аэроколии и прочих причин (которые сами по себе являются признаками острой патологии, катастрофы в животе и упоминание этих изменений во всех подряд протоколах УЗИ приводит к дискриминации этих признаков). А в тех случаях, когда врачи УЗИ визуализируют ПЖ у пациентов с ОП, они не могут убедительно подтверждать или отрицать наличие ОП. И это происходит до тех пор, пока диагноз не подтвердится иными средствами визуализации или не разовьются настолько явные УЗ признаки прогрессирования ОП в забрюшинном пространстве, брюшной и грудных полостях, что не увидеть на УЗИ их уже невозможно. Но диагноз ОП, обычно к этому времени, уже установлен иными средствами, а от УЗИ требуется теперь лишь констатация этого факта и наблюдение за динамикой  процесса. Причем доверие со стороны клиницистов остается к показаниям специалистов УЗ низким, и они требуют постоянной перепроверки данных методами КТ или МРТ.

Классические УЗ признаки ОП общепризнанны, не оспариваются, имеют место быть при каждом ОП в разные фазы, в различной степени проявления, описаны в большинстве специализированных публикаций. Складывается ошибочное представление, что указанные УЗ признаки характерны только для ОП. А выявив их, при УЗИ, можно однозначно судить о наличии ОП. Хотя все время выводы по УЗ картине сопровождаются оговоркой, что УЗ признаки нельзя рассматривать в отрыве от клинических проявлений. Согласно литературным данным специфичность УЗ признаков ОП в первые 5-7 суток от начала ОП крайне низка и не позволяет в отрыве от клинических проявлений однозначно утверждать о наличии ОП или его отсутствии. Чувствительность УЗИ в выявлении ОП в первые 1-7 суток от начала заболевания варьируется от 50% до 78%. При диагностике тяжелого ОП чувствительность УЗИ составляет – 50%, специфичность – 20%, точность –37%. Этого явно недостаточно для уверенного применения УЗИ при ранней диагностике ОП, сортировки пациентов на этапе приемного отделения и формирования эффективной тактики лечения с первых часов госпитализации.

Общепризнанные УЗ признаки ОП не являются специфичными исключительно для ОП. Увеличение размеров ПЖ, диффузные изменения ПЖ, утолщение, так называемой, парапанкреатической клетчатки, появление жидкостных скоплений в сальниковой сумке, в забрюшинной клетчатке, в брюшной полости, в плевральных полостях не являются исключительными УЗ признаками только ОП.

Утолщение жировой клетчатки по передней поверхности тела ПЖ обычно приписывается к УЗ признакам ОП. Однако, толщина жировой ткани в зоне сальникового бугра ПЖ, по передней поверхности тела/хвоста ПЖ имеет индивидуальные особенности и в литературе отсутствуют указания на средние показатели толщины клетчатки измеряемой на УЗИ у здоровых людей, чтобы иметь критерии, от которых отталкиваться для установления факта утолщения клетчатки. При этом, ожидать значительного инфильтрата в первые несколько суток вокруг ПЖ не приходится, ориентироваться на толщину клетчатки ввиду отсутствия нормы невозможно, размеры ПЖ могут оставаться в средних по популяции пределах, а эхогенность ПЖ бывает самой различной (гипоэхогенной, гиперэхогеной, смешанной), контуры железы размываются только при появлении зон некроза с вовлечением капсулы ПЖ. Таким образом, однозначных постоянных УЗ признаков специфичных исключительно ОП и появляющихся с первых часов ОП не описано. Гнойное воспаление развивается в более поздние сроки и имеет характерные УЗ признаки инфицирования – газ в тканях и в жидкостных скоплениях, что не представляет затруднений для УЗИ.

К чему все это приводит? К тому, что метод УЗД стали уничижительно называть скрининговым методом оценки. Притом, что даже скринингом называть данный метод при диагностике ОП у пациентов не правомочно. Другими словами идет подмена понятий и неверное применение терминологии, дискредитация метода УЗИ при диагностике ОП.

Приведу две цитаты из разных источников, в подтверждение этих слов. Не буду указывать источника, данная формулировка встречается в подавляющем большинстве специализированной литературы в той или иной формулировке:

«…Ультрасонография  остается  скрининговым   методом  оценки  состояния поджелудочной железы (ПЖ), билиарной системы, брюшной и плевральной полостей при остром панкреатите. УЗИ позволяет поставить диагноз острого панкреатита в 40-86% случаев, …».

«..Однако при УЗИ существуют известные трудности в выявлении и определении распространенности панкреонекроза. Их объясняют сложностями получения адекватного “акустического окна”, обусловленными асцитом, скоплением газа в кишечнике, болезненностью и напряжением брюшной стенки. Кроме того, УЗИ считают во многом субъективным методом, результат которого зависит от навыков и опыта врача исследователя. Названные недостатки обусловливают необходимость проведения у пациентов с ОП КТ с болюсным контрастным усилением. В настоящее время этот метод зарекомендовал себя в качестве так называемого “золотого стандарта” для оценки степени тяжести и распространения острого воспаления, определения показаний к оперативному лечению…»

Первое.Получается, что у каждого второго-третьего пациента УЗИ не в состоянии оказать помощь в диагностике ОП. И это без учета возрастания  чувствительности и специфичности УЗИ по фазам ОП с каждым днем и с каждым переходом патологического процесса на следующую фазу развития. Ситуация усугублена тем, что в первые 1-7 суток от начала заболевания диагностические возможности всех методов диагностики и визуализации ограничены, особенно на фоне шока, делирия, комы, в условиях сочетанной травмы, отравления суррогатами алкоголя, почечной или полиорганной недостаточности и т.д.

Второе. Почему-то УЗИ считается субъективным методом и его информативность зависит от «навыков и опыта врача исследователя», а этому противопоставляется КТ. Как будто при выполнении КТ не требуются навыки создания оптимального изображения и опыт в интерпретации полученного изображения.

И УЗИ и КТ это оба субъективных метода диагностики, это оба операторзависимые методы диагностики (как создания изображения так и его интерпретации).

По общепринятым канонам применять КТ с внутривенным контрастированиям для диагностики ОП в первые 1-7 суток от начала заболевания не требуется. Считается, что диагноз, якобы, не должен вызывать сомнений по данным клиники, лабораторных исследований и УЗИ (а по некоторым данным еще и лапароскопии).

Цитирую по  «Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению острого панкреатита (2014)»:

«Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в IА фазе заболевания.

I. Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите

Как правило, осуществляется в приёмном отделении или отделении экстренной помощи.

1)       Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:

а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);

б) характерные признаки по данным УЗИ: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости;

в) гиперферментемия (гиперамилаземия или гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более.

Если диагноз острого панкреатита устанавливается на основании методов а), б) и в), то выполнение мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) для постановки диагноза острого панкреатита не требуется.

VI Компьютерная томография

Показаниями для ранней МСКТА (МРТ) являются:

1.              Неясность диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями.

2.              Необходимость подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжёлого ОП.

3.              Отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Оптимальными сроками выполнения МСКТА (МРТ) для диагностики панкреонекроза (и оценки всего объема патологических изменений в грудной клетке, брюшной полости и забрюшинной клетчатке) являются 4 – 14 сутки заболевания.»

Получается, что УЗИ не дает оснований подтвердить или исключить ОП (поскольку упомянутые УЗ признаки не являются строго специфичными для ОП), а применение КТ оптимально с 4 суток заболевания или невозможно по причине развития почечной недостаточности. При этом гиперамилаземия на фоне почечной недостаточности, да и без нее, не является специфичным признаком только для патологии ПЖ. А о необходимости оценивать амилаземию по критерию превышения нормы в три раза все забывают и любую гиперамилаземию трактуют в пользу ОП. Врачи находятся в ситуации, когда они лечат якобы ОП, но уверенности у них окончательной в этом диагнозе нет.

Вернемся к терминологии и поймем, почему неверно применять «скрининг» к УЗД.

Цитата по «Medspecial.ru» -«Доказательная медицина для всех»:

«Скрининг (от англ. screening — отбор, сортировка) — стратегия в организации здравоохранения, направленная на выявление заболеваний у клинически бессимптомных лиц в популяции.

СКРИНИНГ (SCREENING) — в 1951 г. Комиссия США по хроническим заболеваниям дала следующее определение скринингу: «Предположительная идентификация нераспознанного заболевания или дефекта путем проведения тестов, обследований или других легко используемых процедур".

Скрининговые тесты позволяют выделить из среды кажущихся здоровыми людей тех, кто, вероятно, имеет заболевание, и тех, кто, вероятно, его не имеет. Скрининговый тест не предназначен для диагностики. Лица с положительными или подозрительными результатами должны направляться к своим врачам для установления диагноза и назначения необходимого лечения». Инициатива в проведении скрининга обычно исходит от исследователя, лица или организации, которые оказывают медицинскую помощь, а не от пациента с жалобами. Обычно скрининг нацелен на хронические болезни и на выявление заболевания, в отношении которого медицинская помощь еще не оказывается. Скрининг позволяет выявлять факторы риска, генетические предрасположенности и предвестники или ранние проявления заболевания. Существуют разные типы медицинского скрининга, каждый из которых имеет собственную направленность.

Виды скрининга

·         Массовый скрининг (Mass S.) просто означает скрининг всего населения.

·         Сложный или многомерный скрининг (Multiple or multiphasic S.) подразумевает использование различных скрининговых тестов одномоментно.

·         Профилактический скрининг (Prescriptive S.) нацелен на раннее выявление у видимо здоровых людей болезней, контроль над которыми может быть более успешным в случае их выявления на ранней стадии. Пример: маммография для выявления рака молочной железы. Характеристики скринингового теста включают в себя правильность, предполагаемое число выявленных случаев, точность, воспроизводимость, чувствительность, специфичность и достоверность. (См. также:  выявляемый доклинический период, измерения.)

·         Избирательный скрининг - проводится в отсутствие симптомов, но при наличии одного или более факторов риска развития искомого заболевания, например указаний на заболевания ближайших родственников, особенностей образа жизни или принадлежности обследуемого к популяции с высокой распространенностью соответствующего заболевания

·         Генетический скрининг (GENETIC SCREENING) — использование методов молекулярной биологии для выявления мутаций, которые присутствуют у человека и повышают риск развития заболевания, например,генов BRCA1 и BRCA2, значительно повышающих риск развития рака молочной железы и яичников у женщин. При генетическом скрининге могут возникнуть этические проблемы, например, при извещении людей о наличии у них повышенного риска болезни, эффективного лечения которой не существует. Также могут возникнуть проблемы, если результат диагностики способен привести к проблемам с трудоустройством и страхованием.

·         Систематический (безвыборочный) скрининг – проводится всем лицам в определенной популяции, например, ультразвуковой скрининг хромосомной патологии, который проводится в первом триместре беременности. Популяцией для данного скрининга являются все без исключения беременные женщины.

·         Выборочный скрининг – проводится среди лиц подвергающихся воздействию определенных факторов риска, способных вызвать то или иное заболевание. Примером такого скрининга является исследование медицинских работников на заболеваемость гепатитами В и С, ВИЧ, сифилис, т.к. представители данных профессий контактируют с биологическими жидкостями потенциально больных людей и, соответственно, имеют повышенный риск заражения данными инфекционными болезнями.

Критерии скрининга

Ниже приведены критерии скрининга, предложенные национальным комитетом по скринингу Великобритании (UK NATIONAL SCREENING COMMITTEE)

Скринируемое заболевание или состояние

·         Скринируемое заболевание или состояние оказывает серьезное влияние на состояние здоровья пациента; 

·         Этиология и патогенез заболевания должны быть тщательно изучены, должны быть известны факторы риска развития заболевания и его признаки, которые могут быть выявлены в латентной или ранней стадии его развития; 

·         Должны быть применены все эффективные мероприятия, направленные на предупреждение развития заболевания; 

·         Необходимо учитывать возможные этические и психологические последствия скрининга для лиц, которые являются носителями генной мутации, при проведении скрининга генных болезней с рецессивным типом наследования.

Скрининговый тест

·         Должен быть простым в исполнении, безопасным для здоровья пациента, точным и достоверным; 

·         Должно быть известно нормальное распределение полученных в результате проведения теста значений в обследуемой популяции, и должен быть установлен приемлемый пороговый уровень значений теста, при котором результат скрининга будет считаться положительным;

·         тест должен быть приемлемым для обследуемой популяции;

·         Скрининг генных болезней должен проводиться только на те заболевания, для которых можно провести диагностику всех возможных мутаций генов, вызывающих данное заболевание. При невозможности диагностики всех генных мутаций скрининг данной генной болезни проводиться не должен.

Лечение

·         При диагностике заболевания на ранней стадии должно существовать его эффективное лечение. 

·         Эффективность в отношении исходов заболевания при его ранней диагностике и лечении должна быть доказана при проведении клинических исследований 

·         До внедрения скрининговой программы в клиническую практику необходима четкая организация действий всех учреждений здравоохранения, участвующих в проведении скрининга и лечении данного заболевания.

Скрининговая программа

Разработанная скрининговая программа должна соответствовать ряду требований:

·         Эффективность скрининговой программы должна быть подтверждена в рамках проведенных РКИ. Основные критерии: снижение заболеваемости и смертности от скринируемого заболевания.

·         Наличие доказательств точности скринингового исследования для выявления исследуемого заболевания. 

·         Предлагаемые скрининговые исследования должны быть клинически приемлемыми и этичными

·         Польза от проведения скрининга должна превышать возможный физический и психологический ущерб, который может испытать пациент в результате участия в скрининговой программе

·         Экономическая целесообразность: стоимость скрининга не должна превосходить затраты на диагностику и лечение заболевания, при его выявлении в более поздних сроках.

·         Постоянный контроль качества действующей программы

·         Перед внедрением скрининговой программы следует убедиться в достаточности оборудования и специалистов для ее реализации.

·         Пациенты должны быть проинформированы о возможных результатах скрининга. Информация должна быть донесена на понятном пациенту языке.

·         Скрининг на выявление генных болезней с рецессивным типом наследования должен быть приемлемым для носителей рецессивного гена и его родственников».

Цитата по «ru.wikipedia.org»:

Диспансеризация, скрининг (от англ. screening — массовое обследование) — комплекс мероприятий в системе здравоохранения, проводимых с целью выявления и предупреждения развития различных заболеваний у населения^[1]. Диспансеризация представляет собой профилактические медицинские осмотры, консультации врачей, и медицинские исследования, проводимые в определённые возрастные периоды человека.

В СССР и в государствах постсоветского пространства^[2] используется термин диспансеризация^[3]. С 2013 года диспансеризация всего населения Российской Федерации вошла в систему обязательного медицинского страхования.

Цель скрининга — возможно раннее выявление заболеваний, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчёте на облегчение состояния пациентов и снижение смертности. Несмотря на то, что скрининг способствует ранней диагностике, не все скрининговые методы демонстрируют однозначную пользу. Среди нежелательных эффектов скрининга — возможность гипердиагностики или ошибочной диагностики, создание ложного чувства уверенности в отсутствии болезни. По этим причинам скрининговые исследования должны обладать достаточной чувствительностью и допустимым уровнем специфичности^[4].

Различают массовый (универсальный) скрининг, к которому привлекаются все лица из определённой категории (например, все дети одного возраста) и выборочный (селективный) скрининг, применяемый в группах риска (например, скрининг членов семьи в случае выявления наследственного заболевания).

Резюмируя вышесказанное:

1.      Скрининг применяется у клинически бессимптомных лиц в популяции.

2.      Скрининговый тест не предназначен для диагностики.

3.      Скрининг не является методом диагностики.

Таким образом УЗИ ни как не может быть средством диспансеризации (скрининга) при ОП!

УЗИ это диагностический метод, который может и должен быть средством точной диагностики ОП на всех фазах развития заболевания!