УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: ОСОБЕННОСТИ, ОШИБКИ, ЗАКОНОМЕРНОСТИ

Часть I

__________________________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование является одной из самых зависимых от выполняющего его специалиста методом диагностики (операторзависимый). Отсутствие у оператора четких критериев проведения исследования, знания обоснованных алгоритмов и понятной всем специалистам системы часто приводит к диагностическим ошибкам. В рутинной практике, когда большинство исследуемых пациентов не имеют сложной и редкой патологии, эти недостатки не сказываются в целом на результатах диагностики. Но, когда после десятка проведенных исследований, на фоне усталости и рассеянности внимания, обилия дополнительной информации и множества других субъективных факторов и отвлекающих моментов, врачу попадется пациент с едва уловимыми, часто косвенными, признаками сложной или редкой патологии, именно тогда и произойдет ошибка.

Система и алгоритмы в исследовании необходимы для предотвращения ошибок!

__________________________________________________________________________________

В обычной практике специалисты УЗД при осмотре не придерживаются четкого понимания расположения УЗ изображения внутренних органов на экране сканера, в соответствии с положением тела, придерживаются приблизительного алгоритма осмотра органов, исследование проводят хаотично или из ограниченного числа «точек» осмотра и т.п..

Отсутствие четкой привязки органов и патологии к положению тела на экране приводит к тому, что врач не имеет четкой абстрактной картины визуализируемого образа и его привязки к анатомическим областям тела. Отсутствие четкой системы и знание определенных закономерностей приводит к многочисленным диагностическим ошибкам и к невыявленной патологии.

№	Распространенные недостатки, ошибки при проведении рутинного УЗИ
1	Отсутствует привязка изображения на экране к положению датчика
2	Детальный осмотр частностей, без предварительного составления общей (обзорной) картины анатомической части тела
3	Хаотичный осмотр органов без стандартной систематичной последовательности
4	Незнание терминологии и наименования визуализируемых органов и тканей
5	Констатация изменений диаметра трубчатой структуры без визуализации ее на всем протяжении и поиска предполагаемой причины изменений
6	Изолированный осмотр органов без предлежащих органов и структур (в отрыве от них, без изучения их взаимного воздействия)
7	Осмотр органов без изменения положения датчика
8	Осмотр органов без изменения положения тела пациента
9	Отсутствие сравнения полученных изображений с клиническими руководствами, атласами
10	Работа в изолированном кабинете без привлечения коллег.
11	Специалист УЗД находится под влиянием мнения других специалистов о патологии у пациента. Влияние предварительного диагноза.
12	Нарастающий поток детальной информации об осматриваемом объекте без формального синтеза  заключения

 

1.     ОТСУТСТВИЕ ПРИВЯЗКИ ИЗОБРАЖЕНИЯ НА ЭКРАНЕ К ПОЛОЖЕНИЮ ДАТЧИКА.

С целью стандартизации протокола УЗИ, для однозначной трактовки топографии органов и ориентации по сторонам, для понимания УЗ картины другими специалистами УЗД (фото, видео) следует при проведении исследования необходимо ориентировать изображение по отношению к сторонам экрана.

Ориентировка на экране по сторонам в стандартной позиции (пациент на спине):

• Фронтальное сечение - на экране сверху расположена передняя брюшная стенка, снизу - задняя брюшная стенка, слева - правая сторона, справа - левая сторона. При смещении датчика необходимо соблюдать общую ориентировку, не менять местами «лево и право».
• Сагитальное сечение -  на экране сверху передняя брюшная стенка, снизу - задняя брюшная стенка, слева - «голова», справа - «ноги». При смещении датчика стараться удерживать общую ориентировку, не менять местами «голову и ноги».

2.     ДЕТАЛЬНЫЙ ОСМОТР ЧАСТНОСТЕЙ, БЕЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО СОСТАВЛЕНИЯ ОБЩЕЙ (ОБЗОРНОЙ) КАРТИНЫ АНАТОМИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ТЕЛА.

Сначала общий (обзорный) осмотр брюшной полости, чтобы составить общее представление о пациенте и особенностях визуализации у него (толщина брюшной стенки, особенность тканей, жировых отложений, прослоек, предбрюшинный жир, брыжейки, петли кишечника, свободная жидкость в отлогих местах);

• Общий осмотр начинается всегда с полости малого таза - выявление свободной жидкости и патологических образований.
• Далее осмотр всех отлогих мест брюшной полости на свободную или осумкованную жидкость (оба поддиафрагмальных пространства с захватом синусов, латеральные каналы, под передней брюшной стенкой).
• Оценить наличие свободного газа в брюшной полости, локальные скопления газа за пределами газосодержащих полых органов (дивертикулез, абсцедированием, перфорация полого органа, в т.ч. прикрытая) и наоборот, снижение пневматизации толстой кишки (колит, опухоль, дивертикулит).
• Про себя отметить подозрительные места, требующие повторного детального осмотра. Сразу на них не останавливаться и не задерживаться на детальном осмотре! Но, вернуться к их тщательному осмотру, после детального осмотра всех органов и систем согласно протоколу УЗ исследования.

3.     ХАОТИЧНЫЙ ОСМОТР ОРГАНОВ БЕЗ СТАНДАРТНОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ.

Необходимо выполнять осмотр всех органов по протоколу УЗИ в строгой последовательности. Последовательность необходимо заучить и повторять изо дня в день. Это позволит не пропустить по забывчивости какие-либо органы и системы. Придерживаться этого следует строго!

4.      НЕЗНАНИЕ ТЕРМИНОЛОГИИ И НАИМЕНОВАНИЯ ВИЗУАЛИЗИРУЕМЫХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ.

При осмотре следует про себя проговаривать наименования органов и их фрагментов, визуализируемых на экране и одновременно оценивать закономерность их топографии для данного участка живота. Если при осмотре не смогли дать наименование визуализируемому объекту и не «одобрили» закономерность его расположения в данной области, то не сможете оценить его изменения и соответствие «норме» как структуры, так и топографии. 

Например, если при осмотре слепой кишки рядом обнаружился аналогичный по эхоструктуре полый орган, то это может быть петля сигмы (а в ней и опухоль, и дивертикулез, и абсцесс в стенке, опухоль в брыжейке, странгуляция, заворот и т.д.), может быть удвоение кишки (врожденная патология), значительный колопроз (поперечно-ободочная кишка «провисает» до полости  таза, а в ней, соответственно, могут быть изменения описанные выше) и т.д. Не забывая, что у пациентов перенесших когда-либо, независимо от срока давности, оперативные вмешательства, особенно экстренные, в брюшной полости могут находиться  инородные тела (салфетка, тампон). При беглом взгляде салфетка будет выглядеть как полый орган (гиперэхогенный сигнал с газом из-за абсцедирования, с массивной эхотенью). Поэтому, обнаружение признаков «толстой кишки», в характерной для нее анатомической зоне, должно привлечь внимание для более тщательного досмотра.

5.      КОНСТАТАЦИЯ ИЗМЕНЕНИЙ ДИАМЕТРА ТРУБЧАТОЙ СТРУКТУРЫ БЕЗ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЕЕ НА ВСЕМ ПРОТЯЖЕНИИ И ПОИСКА ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЙ.

Принцип «сужения и дилатации». Если где-то обнаружился диаметр органа больше или меньше «нормы», то по «ходу» органа необходимо «дойти» до причины его вызвавшей. Если обнаружена дилатация, то переместиться, не теряя из вида орган дистальней, до зоны стеноза или восстановления нормального диаметра и далее. Если обнаружен «запустевший» просвет или уменьшенный диаметр органа, то – проксимальней, до стеноза и выше!

Принцип универсальный! Увидел расширенный пищевод – проследи его до зоны предполагаемого стеноза – ахалазия или рак кардии. Увидел гастростаз – проследи его до зоны предполагаемого стеноза – язва 12-перстной кишки со стенозом или рак выходного отдела желудка. Дилатация 12-перстной кишки -  проследи ее до зоны предполагаемого стеноза – артериомезентериальная компрессия или опухоль крючковидного отростка поджелудочной железы, или тонкокишечная непроходимость и т.д. Расширение главного панкреатического протока - проследи его до зоны предполагаемого стеноза - опухоль железы или сосочка, киста в ткани или камень в главном протоке. Расширенные желчные протоки – проследи их до зоны предполагаемого стеноза – опухоль периампулярной зоны или конкремент, околососочковая язва или киста поджелудочной железы и т.д.. Расширение воротной вены - проследи ее до зоны предполагаемого стеноза – печеночная или подпеченочная портальная гипертензия, хронический панкреатит, опухоль поджелудочной железы, метастазы в лимфоузлах, тромбоз ветвей воротной вены или других вен воротной системы. Расширенная нижняя полая вена ­- проследи ее до зоны предполагаемого стеноза – тромбоз, синдром Бада-Киари, функциональный «стеноз» в виде сердечной недостаточности, будет сопровождаться и расширением печеночных вен, с признаками фиброза ткани печени, ее увеличения и т.д. Любая дилатация тонкого или толстого кишечника - проследи его до зоны предполагаемого стеноза – причина непроходимости и ее уровень определяется по УЗ. То же самое по органам мочевыведения, периферическим венам и венам кавальной системы. 

Недопустимо только лишь констатировать расширение или сужение диаметра описываемого органа или структуры. Констатация расширения желчных протоков должна сопровождаться указанием уровня и возможной причины обструкции. Описание гастростаза, дуоденостаза, расширения кишечника, должно сопровождаться указанием уровня и возможной причины обтурации. Описание расширения любых протоков, сосудов, полых органов, системы мочевыведения и т.д. должно сопровождаться указанием уровня и возможной причины обтурации, сужения, деформации и состояния органа ниже/выше зоны сужения.

6.      ИЗОЛИРОВАННЫЙ ОСМОТР ОРГАНОВ БЕЗ ПРЕДЛЕЖАЩИХ ОРГАНОВ И СТРУКТУР (в отрыве от них, без изучения их взаимного воздействия). 

При исследовании органов согласно протоколу следует осматривать и соседние, предлежащие органы. По изменениям в них увидишь изменения в интересующих органах. Ищешь панкреатит или абсцесс ниже диафрагмы – загляни в плевральные синусы и оцени реактивный выпот. Ищешь цирроз – посмотри на стенку желчного пузыря. Ищешь перфорацию – оцени газ за пределами контура стенки полого органа. Ищешь аппендицит – оцени петли тонкого кишечника и купол слепой кишки.

7.  ОСМОТР ОРГАНОВ БЕЗ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ ДАТЧИКА.

Принцип «полипозиционности и полипроекционности» исследования:

• Полипозиционность – один объект или орган рассматривается с разных направлений, перемещая датчик в различные позиции (точки) на теле.
• Полипозиционность – один объект или орган рассматривается с разных направлений, перемещая датчик в различные позиции (точки) на теле при изменении положения тела пациента (повороты на бок, стоя и т.д.).
• Полипроекционность – один объект рассматривается из одной точки с поворотом датчика до взаимно перпендикулярных проекций и наклонами датчика, без перемещения по телу.
• «Панаромирование» изображения –осмотр различных зон без отрыва датчика от кожи – осмотр «зон перехода» между целевыми органами и отделами.

Существует такая крайность, когда специалист выполняет отрывочные осмотры только в «стандартных» изолированных точках осмотра, без изменения положения датчика и пациента, отрывая датчик от кожи и перенося его в другую точку осмотра. Подобные «точечные» осмотры чреваты крайне большим процентом диагностических ошибок и не выявленной патологии. Особенно это относится к патологии, не проявляющейся клинически, расположенной вне «стандартных» точек осмотра.

8.     ОСМОТР ОРГАНОВ БЕЗ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА ПАЦИЕНТА. 

Принцип «полипозиционности» (пациент) - перемена положения тела пациента. Осмотр одного объекта (органа) в нескольких разных положениях тела пациента (на спине, на боку, стоя, коленно-локтевое).

Например: Желчный пузырь осматривается всегда в нескольких положениях пациента (на спине, на боку, стоя).

• Если «перегиб» пузыря определяется только лежа на спине, а в положении на левом боку и стоя его нет, то данная характеристика пузыря отмечается в протоколе, а в заключении перегиб не фиксируется.
• Если при плановом осмотре без острой клиники в положении на спине конкремент в шейке или Гартмоновском кармане может не визуализироваться, сливаться с гиперэхогенными сигналами от предлежащей 12-перстной или толстой кишки, то при повороте на бок или стоя, он переместится в доступную визуализации зону. При острой патологии обтурирующий камень в шейке или пузырном протоке, также по указанным выше причинам, может быть скрыт от визуализации и смена положения тела позволит его выявить.

Почки обязательно осматриваются при повороте на бок, на живот, в сидячем положении спиной к врачу (с попеременным наклоном вбок и упором на локоть) и стоя (выявление степени смещаемости почки, нефроптоза; улучшения визуализации при смещении почки из-под ребер и других органов).

Желудок, поперечно-ободочная кишка, после осмотра лежа (в орто-клиническом положении), в конце исследования осматриваются в положении стоя (орто-статическом).

Осмотр стенок антрального отдела желудка, головки поджелудочной железы улучшается в положении на правом боку, когда естественное жидкое содержимое в желудке заполняет антральный отдел и становится акустическим окном.

9.     ОТСУТСТВИЕ СРАВНИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ С КЛИНИЧЕСКИМИ РУКОВОДСТВАМИ, АТЛАСАМИ, КОНСУЛЬТАЦИИ КОЛЛЕГ.

В кабинете специалиста УЗД должна быть библиотека с клиническими руководствами по УЗД, атласы и доступ в интернет! Впервые выявленную, редкую патологию тут же сравните с литературными источниками и изучите ее описание, изображения. Поделитесь новой, редкой, интересной находкой с коллегами, зафиксируйте изображение в архиве с описанием!

10. РАБОТА В ИЗОЛИРОВАННОМ КАБИНЕТЕ БЕЗ ПРИВЛЕЧЕНИЯ КОЛЛЕГ.

Один специалист в изолированном кабинете УЗД, особенно в начале своей профессиональной деятельности, не имеет возможности квалифицированно оценивать новую диагностическую информацию, из-за небольшого собственного практического опыта и теоретических познаний. При сомнениях обязательно привлекайте коллег, руководителя!

Желательно иметь обратную связь от специалистов лечебников, хотя бы в редких, сложных случаях, для оценки своей диагностической деятельности, для самоконтроля и повышения квалификации. Обязательно узнавать результаты проведенного оперативного лечения, результаты последующих инструментальных методов диагностики, биопсии, результаты консервативного лечения, осматривать пациента в динамике.

При фатальном течении заболевания желательно участвовать в паталогоанатомическом исследовании или, как минимум, знакомиться с протоколом или заключением.

Без обратной связи не будет профессионального роста и повышения квалификации специалиста.

11. СПЕЦИАЛИСТ УЗД НАХОДИТСЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ МНЕНИЯ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ О ПАТОЛОГИИ У ПАЦИЕНТА. Влияние предварительного диагноза.

Во многих случаях рабочий, предварительный диагноз пациента радикально расходится с визуализируемой в данный момент УЗ картиной. Специалист УЗД обязательно должен знать результаты предыдущих исследований, мнение других специалистов УЗ и иного клинического профиля.

Но! Врач УЗД должен самостоятельно бесстрастно изучить историю болезни пациента и расспросить пациента самостоятельно.

Также не следует идти на поводу у мнения и рекомендаций самого пациента, но обязательно прислушиваться к его описанию проблемы.

12. НАРАСТАЮЩИЙ ПОТОК ДЕТАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ ОБ ОСМАТРИВАЕМОМ ОБЪЕКТЕ БЕЗ ФОРМАЛЬНОГО СИНТЕЗА  ЗАКЛЮЧЕНИЯ.

При длительном осмотре одного проблемного участка физиологические особенности органа зрения врача и процесса мышления приводят к возрастающему  выявлению и фиксации все больших мелких деталей, сомнительных участков (особенно это характерно при длительном осмотре почек, петель кишечника) как патологических, так и неизмененных органов и зон осмотра. 

Попросите посмотреть эту зону Вашего коллегу, в Вашем присутствии, а сами выйдите из-за аппарата и оцените картинку на экране с большего расстояния и «в руках» другого специалиста. Если нет другого специалиста, то смените зону осмотра и вернитесь к ней через несколько минут или значительно измените масштаб изображения! Желательно иметь постоянный контакт и общение с коллегами соседних кабинетов при проведении осмотра и подключать их при возможности и необходимости.

 

Часть II

 

ЧАСТНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ  И ПРИНЦИПЫ УЗД ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТАНСТВА

1. Печень должна быть осмотрена полностью «от края до края» с обязательной оценкой диаметра печеночных вен, ветвей воротной вены, ствола  воротной вены, желчных протоков.

2. Поджелудочная железа визуализируется практически всегда! Если она не визуализируется, это уже серьезная хирургическая патология  - панкреатит, кишечная непроходимость (динамическая или обтурационная, послеоперационная и т.д.), перфорация полого органа (язва, опухоль, дивертикул, инородное тело), перитонит и т.д. Казуистика, когда тучность или иная анатомическая особенность пациента (грубая деформация позвоночника и грудной клетки) не позволяет визуализировать поджелудочную или, точнее выражаясь - обнаружить для этого адекватные акустические окна! Во всех остальных случаях поджелудочная железа должна быть осмотрена полностью (от головки до хвоста, от верхнего края до конца крючковидного отростка, от зоны предлежания к 12-перстной кишке до ворот селезенки, до кончика крючковидного отростка, до верхней брыжеечной вены и осмотром верхней брыжеечной артерии), и описана!

Аэроколия – это норма, не препятствующая осмотру железы!

Пневматизация тонкого кишечника – признак патологии! Пневматизация тонкого кишечника препятствующая осмотру поджелудочной – признак кишечной непроходимости, перитонита.

А в некоторых случаях возможно и сочетание патологии: кишечная непроходимость и абсцесс брюшной полости:

Обзорная рентгенография брюшной полости (стоя). Визуализируются уровни жидкости в небольших "чашах" - кищшечная непроходимость. В проекции печени определяется уровень с преобладанием газа над количеством жидкости -  абсцесс, в следствие несостоятельности толстокишечного анастомоза.	Обзорная рентгенография брюшной полости (лежа).  В проекции печени определяется уровень жидкости -  абсцесс в следствие несостоятельности  толстокишечного анастомо

Такое большое количество газа при УЗИ брюшной полости вызвало объективные затруднения у врача УЗД. Но из-за того, что он не провел осмотр закрытых газом отделов брюшной полости из точек находящихся ниже уровня жидкости (сбоку, сзади, т.е. из под газа), то такой огромный абсцесс не был диагностирован своевременно.

Отсутствие визуализации поджелудочной железы является признаком патологии и основанием для направления в специализированное учреждение для экспертного УЗИ (или повышения квалификации, замены специалиста проводящего исследование и неспособного описать поджелудочную железу)! 

3. Вовлечение в опухолевый процесс средней или верхней трети гепатодуоденальной связки и внепеченочных желчных протоков с блоком желчеоттока при опухоли головки, перешейка, тела поджелудочной железы. Изгиб связки медиально и изгиб тела поджелудочной краниально, приводят к вовлечению холедоха в среднем и верхних отделах, в отличие от большинства опухолей головки, которая поражает терминальную часть холедоха.

Обнаружив высокий блок желчного протока, не следует забывать, что это может быть не только болезнь самого протока, желчного пузыря или печени, но и поджелудочной железы, хотя она при беглом осмотре может быть не изменена в головке. Опухоль располагается по верхнему контуру тела и маскируется в разветвлении чревного ствола, вовлекая их в процесс также.

4. Новообразование в крючковидном отростке. При «стандартном осмотре из стандартной точки с получением стандартной картины»: головка-тело-хвост поджелудочной железы, из-за особенностей строения железы, крючковидный отросток в зону (плоскость) осмотра не попадает. Для этого требуется сместить плоскость осмотра в сторону ног, до получения среза крючковидного отростка, когда уже ни головка, ни тело не попадают в плоскость осмотра.

Другими словами – визуализация крючковидного отростка головки поджелудочной железы закономерно рассматривается как самостоятельное исследование. При обнаружении объемного образования в крючковидном отростке требуется выявить и описать его  взаимоотношение со стенкой 12-перстной кишки, со стенкой верхней брыжеечной вены и верхней брыжеечной артерии, с забрюшинной клетчаткой, корнем брыжейки толстой и тонкой кишки. В случае местного распространения опухоли крючковидного отростка  определяется ее взаимоотношение с венозным конфлюенсом, со стенкой аорты, с устьем верхней брыжеечной артерии, с устьем чревного ствола, с почечными сосудами, с нижней полой веной.

Вследствие особенностей клинического проявления, местного распространения и диагностики опухоликрючковидного отростка, некоторые авторы закономерно рекомендуют рассматривать рак крючковидного отростка в качестве самостоятельной локализации, со всеми вытекающими рекомендациями по диагностике и лечению.

 

Продолжение следует…

Новиков С.В. 

кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,

специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука 

НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва