Давно пытался выразить на бумаге мысли о системном подходе, о технологии и протоколе при проведении медицинских исследований, тактике применения хирургических вмешательств под ультразвуковым (УЗ) наведением. Поскольку являюсь специалистом именно в области ультразвуковой диагностики (УЗД) и минимально инвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗ, то рассуждать берусь только в рамках указанных специальностей. Возможно, что высказанные мысли применимы будут и к другим видам медицинской деятельности.

С чем приходится сталкиваться чуть ли не в ежедневном режиме?

· Осложнения от проводимой диагностики или лечения и гибель пациента в ряде случаев происходит из-за не соблюдения требований протокола, стандарта, технологии.

· Не всегда из-за несоблюдения правил, протоколов, стандартов, технологи возникают осложнения, ошибки в диагностике и смерть пациента.

·  Пациенты в ряде случаев выздоравливают не благодаря вмешательствам врачей, а вопреки им.

К чему все это сказано?

Как показала длительная врачебная диагностическая и хирургическая практика, пациенты все-таки выздоравливают после проведенного лечения. Они выздоравливают даже после неправильного лечения, неполного лечения, при халатном отношении к лечению, как медработников, так и самого пациента (не выполнение рекомендаций).

Но! Несмотря на стремление пациента к выздоровлению с собственной помощью или без нее, с содействием или противодействием врачей, в ряде случаев происходят катастрофические ошибки, осложнения и гибель пациента. Другими словами, возникает ситуация, когда внутренних резервов пациента, обычных усилий врачей и внимания не хватило для достижения благоприятного результата. Получается, что в основной массе положительный результат лечения основывается на компенсаторных возможностях организма пациента, его резервах. И когда их вдруг не хватает, то определяющее влияние на результат лечение оказывают все накопившиеся огрехи в лечении, ошибка в диагностике, неправильная тактика, несоблюдение протокола, стандарта, технологии диагностики и лечения. И тогда врачи, не имея в руках инструмента вычисления «внутренних резервов и сил» пациента, прогнозирования адаптационных пределов каждого организма, вдруг сталкиваются с негативным результатом. Как же так, задаются они вопросом? Все почему-то выживали, а «этот» не смог? Все пережили, а «этот» не справился? У всех прошло гладко, у «этой» вдруг возникла такая ситуация? Почему 99 предыдущих пациентов выздоровели (с трудом, с грехом пополам), а 100-й умер? При кажущихся одинаковых ситуациях в диагнозе и в лечении? Притом, что не возникло что-то непредвиденное, что иногда бывает в медицине и с эти невозможно справиться по объективным причинам (внезапная острая сердечная недостаточность, инфаркт, инсульт, тромбоэмболия и т.д.). Хотя и эти ситуации, возможно и необходимо, прогнозировать и проводить профилактические мероприятия.

В этом злополучном 100-м неблагоприятном исходе лечения не произошло никакой кардинальной ошибки в диагнозе. Проводилось обычное для этой патологии лечение. Но пациент погиб...

А оказывается, именно для этого 100-го пациента, именно из расчета на таких пациентов с ограниченным адаптационным резервом и рассчитаны все протоколы, стандарты, технологии диагностики и лечения. Да, 99 других справятся и выживут даже при несоблюдении стандартов и технологий, так уж устроен человеческий организм, и спишет все огрехи и недостатки в лечении. Но 100-й, 101-й или 1000-й не спишет, не справится, не выздоровеет, не выживет. Об этом и забывают врачи в своей повседневной работе, адаптировав свой эмоциональный настрой и реакцию к эпизодам неудач и гибели пациента. И только когда пациент им почему-то очень дорог (родственник, знакомый, близкий и т.д.) и он вдруг становиться тем 10-м которого постигла неудача, они сильно огорчаются и задаются вопросом – как же так? Ведь все делалось как обычно (допускались обычные огрехи и не полное выполнение требований технологий и стандартов)? Почему именно он?

Они забыли или не знали! Именно для предотвращения подобных ситуаций и разработаны стандарты и протоколы исследования, технологии проведения минимально инвазивных хирургических вмешательств, тактика лечения тяжелых заболеваний с помощью минимально инвазивных технологий, эфферентных методов терапии и т.д. и т.п.

Именно когда на авось допускаются несоблюдения всех пунктов протокола и технологических этапов, неблагоприятные внутренние факторы страдающего организма превалируют и превышают допустимый порог ошибки и нарушений. Выходят на передний план и кардинально сказываются все остальные факторы, влияющие на развитие осложнений: невнимательность и рассеянность специалиста, ночное время суток, пересмена дежурств, экстренность ситуации, нахождение специалиста под влиянием предварительного диагноза или собственного предубеждения к пациенту и его состоянию, влияние мнения старшего специалиста, руководителя, консультанта и т.д., плохое самочувствие самого врача и т.д. Именно для исключения возможного влияния перечисленных факторов и рисков и созданы стандарты, протоколы и технологии. Соблюдая их буквально, предотвращаются ошибки от большинства указанных выше факторов и множества иных непрогнозируемых ситуаций. Тогда пациент будет выздоравливать, и выживать не благодаря заложенным в него родителями жизненным силам и резервам, а именно с помощью целенаправленного и точного влияния медицинских мероприятий. Именно они, оказанные в полном объеме и в соответствии с разработанными параметрами технологий, позволят предотвратить возможные проблемы и преодолеть, порой незаметно для врача и пациента те катастрофические провалы, которые могли привести к гибельному результату лечения или не лечения.

Все стандарты и технологии разработаны и созданы на опыте неблагоприятного и успешного лечения многих пациентов, ценой жизни многих пациентов и нацелены на предотвращение неблагоприятных и непрогнозируемых ситуаций. Именно для одного, единственного, для неизвестно какого по счету, который не справится с обычными широкими допусками в соблюдении стандартов и технологий лечения и созданы они. Соблюдая их, будет спасен и «тот» 101-й пациент, который бы не выжил, как предыдущие 100, у которых хватило сил преодолеть выполненное исследование и вмешательство с отступлениями от стандарта и технологии.

***

Об отсутствии системы в действиях врача УЗД, об отсутствии школы в его работе, о его безразличии к результату собственной работы можно узнать по многим факторам.

Вот врач смотрит пациента и на экране сканера нет постоянной привязки картины на экране к четкому расположению тела (где верх, где низ, где право, где лево???). И отговорка врача, что ему все равно в каком положении смотреть на изображение на экране сканера (вверх ногами или наоборот) свидетельствует только о том, что ему действительно – все равно! Он безразличен к качеству своей работы или он не понимает действительной зависимости качества диагностики от грамотного расположения и понимания взаимоотношений органов. Он не понимает, что он видит!

Врач знает заученные стандартные положения и картинки, но не может дать правильного анатомического названия ВСЕМ имеющимся в момент осмотра структурам на экране. Если в уме врач не дает наименования видимым на экране структурам и органам, он не зафиксирует отклонение и появление новых структур. Если врач не знает о существовании какой-либо патологии в природе и как она выгладит на УЗИ, он никогда не заметит ее, даже если будет в упор на нее смотреть. А встретиться за свою практику она может лишь однажды и это сыграет роковую роль в судьбе пациента! Если врач о ней не знает, то он ее и не узнает на экране!

Вот врач смотрит органы и системы в хаотическом порядке. Это значит, что в какой-то момент он попусту забудет посмотреть какую-либо систему или орган, оценить ее параметры. Он ее пропустит! И как назло именно в ней будет ключевая проблема!

Вот врач смотрит каждый орган, но не оценивает соседний, который вплотную предлежит к изучаемому органу. А именно в соседнем органе появились изменения, которые характеризуют патологию именно изучаемого в настоящий момент органа. Если врач не посмотрел в полость малого таза и в отлогие места брюшной полости в начале осмотра (стандарт УЗИ органов брюшной полости), то он не увидел малейшие следы свободной жидкости, которые косвенно свидетельствовали о наличии патологии в брюшной полости (цирроз, гепатит, абсцесс, перитонит и т.д.) или в забрюшинном пространстве (панкреатит, подпеченочная портальная гипертензия и т.д.) или в сердце (сердечная недостаточность, кардиальный фиброз печени и т.д.). При дальнейшем осмотре врач УЗД может упустить малейшие изменения в перечисленных органах или недооценить их. А зная об уже возникшем осложнении в виде выпота в брюшной полости, он более критично отнесется к обнаруженным изменениям в органах, которые могли быть причиной гидроперитонеума. Тогда пациент, придя к врачу УЗД с целью выполнить УЗИ органов брюшной полости, сможет уйти от него не только с адекватной оценкой этих органов, но и нацелит смежного специалиста на вновь выявленную патологию, оценив жидкость в брюшной полости и заметив отклонения в размере и структуре печени, размере собственных печеночных вен и нижней полой вены. Даст рекомендации на консультацию к кардиологу по поводу выявленных признаков сердечной недостаточности, о которых ни пациент, ни его лечащий врач еще не подозревали. Ведь не все пациенты приходят в стадии декомпенсации, когда диагноз написан на лице и УЗИ уже не требуется!

Врач осматривает поджелудочную железу в стандартных срезах, а крючковидный отросток не осматривает! А именно там и прячется пусть небольшая до 1-2 см, но очень злокачественная опухоль, которая при запоздалой диагностике прорастает брыжеечные сосуды и пациента уже крайне сложно спасти! Хотя опухоль еще не так уж и велика.

Врач поликлиники обнаруживает непонятные ему изменения в ткани поджелудочной железы, не может дифференцировать кисту или новообразование и не направляет пациента в специализированное учреждение на уточнение диагноза! И вот пациент год ходит к специалисту, а он все сомневается и оценивает динамику! Год упущен! Опухоль тем временем прогрессирует, дает метастазы! А по протоколу врач поликлиники должен был незамедлительно дать рекомендацию на дообследование и направление в специализированное учреждение! Поскольку только своевременно выявленный рак поджелудочной железы может быть радикально прооперирован с шансами на излечение!

И так по каждому случаю!

Поленился врач повернуть пациента на левый бок (или не знал, что так следует поступать) при осмотре желчного пузыря, не пожелал посмотреть пациента стоя и не увидел мелкий конкремент, который затерялся в извитой шейке пузыря или Гартмоновском кармане на фоне гиперэхогенных сигналов из предлежащей 12-перстной кишки и толстой кишки! А камень при изменении положения тела пациента сместился и стал доступен осмотру. А так пациент ходит от одного врача к другому и камни у него, то есть, то исчезают! Или камень выходит в общий желчный проток, вызывает панкреонекроз или желтуху с холангитом, тут уже ошибка в диагностике угрожает жизни пациента.

Если врач не поленился и при осмотре левой доли печени оценил предлежащие органы, заглянул чуть выше, а в большинстве случаев в поле зрения и так попадает часть плевральной полости и переднего средостения, то он может увидеть расширенный пищевод наполненный пищей. Хотя в абдоминальном отделе пищевода и желудка никаких изменений нет. И с подозрением на ахалазию кардии выставил точные показания к эндоскопии и консультации хирурга. А в другом случае, обнаружив изменения в пищеводе, выявит трудно диагностируемый рак кардии или дна желудка, который и на эндоскопии порой пропускают, особенно инфильтративные формы.

Соблюдение стандарта УЗИ – полипозиционное и полипроекционное исследование - позволяет исключить ошибки в диагностике! Необходимо менять положение датчика при осмотре органа и предполагаемой патологии в разных плоскостях и с разных направлений и точек! Необходимо менять положение пациента при осмотре одного и того же органа и системы! Оценивать изменение органов и патологических структур, взаимоотношения, топографию, скелетотопию, изменение внутренней структуры при перемене положения тела и т.д.

Если технология требует от хирурга, чтобы при панкреонекрозе он устанавливал в каждую зону дренирования не менее двух дренажей, то он должен это делать. Иначе при возникновении осложнений (перфорация полого органа, кровотечение, миграция одного из дренажей и т.д.) дренируемая область останется без дренажа и процесс лечения нарушится, затянется.

Если технология требует дренирования всех доступных  дренированию частей забрюшинной флегмоны и абсцессов при панкреонекрозе сразу, то это следует выполнять неукоснительно!. Поскольку если этого не сделать, то частично эвакуированное по недостаточно установленным дренажам содержимое полостей и попадание воздуха затруднит или исключит дополнительное дренирование под УЗ наведением! Часть полости останется без дренажей, а значит и без адекватной санации. Это вновь осложнит лечение, затянет его и вызовет новые осложнения, ухудшит состояние пациента, приведет к развитию сепсиса, кровотечениям. Встанет вопрос о выполнении  традиционного большого хирургического вмешательства. Будут упущены сроки для своевременного лечения! Будет дискредитирована минимально инвазивная технология лечения!

И так по каждой технологии, по каждому протоколу осмотра и стандарту лечения! Можно продолжать до бесконечности.

***

Все сказанное выше не исключает и не умаляет творческого подхода к каждому клиническому случаю, к лечению каждого пациента как к индивидуальности, как целостной живой социальной системе.

Но творчество в лечении должно быть не в отступлениях от технологии и протокола, а в творческом применении разработанных протоколов и технологии. Протоколы, стандарты и технологии разработаны ведущими крупными научно-лечебными институтами и центрами, умами ученых и опытом лечения многих тысяч пациентов. Не в состоянии специалист районной, городской и прочих больниц, имея  трех-пяти-десятилетний практический опыт, экспертно оценить технологию, разработанную на опыте тысяч примеров, когда в своей практике успел столкнуться только с десятком подобных клинических случаев. Его задача творчески применить последовательность разработанных протоколов и технологий, при их выполнении буквально следовать каждому пункту и требованию. За каждой строкой и пунктом в технологии стоят жизни сотен пациентов и опыт сотен специалистов. За каждой строкой, в случае ее не соблюдения, прячется опасность возникновения непоправимой ошибки и фатального исхода.

Когда у врача с богатой многолетней практикой возникнут вопросы и пожелания по усовершенствованию применяемой им технологии, наработается собственный опыт или он готов предложить новую, то ему прямая дорога в клинический институт, в экспериментальную лабораторию, в экспериментальную операционную, создавать новые стандарты и технологии, практические и методические рекомендации, проводить их через экспертную оценку, клинические испытания, а затем внедрять в практику. Именно университетские клиники и клинические институты, имеющие экспериментальные лаборатории и операционные - место для подобных разработок и инноваций. Они законодатели и контролеры технологий и стандартов.

Медицина очень консервативная и одновременно передовая инновационная отрасль индустриального общества. Она должна быстро и в большом количестве разрабатывать все новые  и все более современные и эффективные средства и методы  лечения, но разработав их и внедрив в практику, задача специалистов строго следовать разработанным протоколам и технологиям.

На смену уже освоенным и эффективно применяемым методам и технологиям, должны своевременно поступать новые. Внедряя и применяя новые стандарты, протоколы и технологии, задача практикующих специалистов не отступать от протокола исследования и выполнения манипуляций, операций! Медицина, это такая же индустрия, как и иная другая в современном обществе. Не соблюдение технологии в любой сфере приводит к браку, а в медицине «брак» - несвоевременная и неправильная диагностика, неправильное лечение, и как результат – разрушение человеческих судеб, экономический ущерб семье пациента и государству, инвалидизация пациента, смерть пациента. Притом, что если затянувшееся и неверное лечение кардинальным образом сказывается на жизни пациента (он выбывает из активной работы, из семьи, из производства), то для врачей только создаются новые виды работ и продолжается их рутинная производственная деятельность, пополняющая их бюджет из самых разнообразных источников. От «брака» в итоге врач не страдает, лечебное учреждение не страдает, отдел здравоохранения не страдает, министерство не страдает, а только еще больше пополняется финансами.

***

В условиях коммерческой медицины, разработанные в бюджетных институтах, университетах и клиниках технологии, стандарты и протоколы находят себе достойное применение и специалисты их выполняют, придерживаясь каждой буквы, поскольку неблагоприятный исход имеет финансовое и имиджевое воздействие на уважающее себя лечебное учреждение и на специалиста.

По крайней мере, хочется в это верить.

С уважением, Сергей Новиков

P.S. На днях получил подтверждение, что выработанная в УЗ диагностике и хирургии система, технология, правило - это закон. Он работает также, как закон всемирного тяготения. 

Я сам наивно попытался его проигнорировать, понадеялся на пропагандируемое моими коллегами "клиническое мышление" и был за это "наказан".

Все "клиническое мышление" свелось к очередному неверию в современную неинвазивную диагностику и минимально инвазивные методы лечения и прикрытию своих должностных позиций от этого неверия и т.д.

Наличие УЗ признаков острого холецистита подразумевает активные действия - пункцию или дренирование под УЗ или операцию по удалению желчного пузыря. В этом случае возможность диагностической ошибки исключена ПОЛНОСТЬЮ!

Невозможно упустить грань когда стоит вмешиваться в лечение хирургическим путем, если в 100% желчный пузырь был дренирован, пунктирован или удален. 

Никакое самое мудрое "клиническое мышление" не исключает возможности ошибки и упущение сроков, гангрены или перфорации желчного пузыря, при кажущемся улучшении клинической картины.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА НИЧТОЖНЫ ПО СВОЕМУ РИСКУ ПО СРАВНЕНИЮ С РИСКОМ ЗАДЕРЖКИ С ХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ.

Каждый день отсрочки минимально инвазивного лечения (пункция или холецистостомия под УЗ) затягивают сроки лечения, ухудшают клиническую ситуацию, прогрессирует воспаление и деструкция, ишемия и некроз в стенке пузыря, все более распространяется инфильтрат на соседние структуры и органы, все более удлиняются сроки лечения после неизбежной холецистостомии или пункции, все более отдаляется плановая операция по удалению пузыря. Все более возрастают риски гнойных осложнений, осложнений со стороны других органов и систем особенно у возрастных пациентов, все более возрастают риски любого лечения! В любом случае попытка консервативно наблюдать и гадать со сроками минимально инвазивного вмешательства, рано или поздно приводит к ошибке и несвоевременному лечению. Людям свойственно ошибаться и они ошибаются рано или поздно.

Технология минимально инвазивного лечения острого холецистита (не важно калькулезного или бескаменного, обтурационного или застойного послеоперационного) исключает элемент гадания и ошибки! Если нельзя удалить желчный пузырь по срокам заболевания или из-за наличия инфильтрата, то пузырь должен быть дренирован или пунктирован и санирован под УЗ наведением! В любом ином случает ошибка рано или поздно неизбежна!

Следует освободить умы клиницистов от занятия неблагородным делом гадания на кофейной гуще и применить их на более сложных клинических ситуациях, чем острый холецистит. Данная патология имеет все современные инструментальные возможности для эффективной диагностики и малоинвазивного лечения, без элементов неопределенности и раздумывания, исключив на 100% возможность ошибки и просрочки с адекватным лечением. 

На современном этапе индустриальной медицины не должны совершаться ошибки, которые могут быть исключены из клинической практики на 100%.

1. При наличии УЗ признаков острого холецистита желчный пузырь должен быть санирован и выполнена его декомпрессия пункцией или дренированием под УЗ в первые 24-36 часов от госпитализации или удален лапароскопически в течение 48-72 часов.

2. Всем пациентам гастроэнетрологического профиля должны быть выполнены УЗИ и ФГДС в обязательном порядке в первые 24 часа от госпитализации.