ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО УЗИ В ХИРУРГИИ
Одним из основных направлений работы научного медицинского клинического института является ускорение научного развития и внедрение в практику новых органосохраняющих и органовосстанавливающих технологий в хирургическом лечении и интенсивной терапии острых и хронических заболеваний органов, тяжелых травматических состояний.
«...Не существует какой-то местечковой науки или местечковой медицины.
Есть мировая наука и мировая медицина..»
___________________________________________________________________________________________________
Последние 10 лет активно внедряются и применяются самые современные малоинвазивные методики хирургических вмешательств под контролем ультразвука на всех органах брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки. Выполняются операции по поводу осложненной желчнокаменной болезни, механической желтухи, хронического осложненного и острого деструктивного панкреатита, а также все виды биопсий при опухолях различной локализации и диффузных поражениях паренхиматозных органов.
Дифференциальная диагностика заболеваний печени и поджелудочной железы считается наиболее трудной. Целям верификации служит пункционная биопсия ткани органа или патологического образования под ультразвуковым контролем, являющаяся качественным критерием наличия тех или иных изменений выявленных при первичном осмотре. Последующее морфологическое исследование позволяет установить точный диагноз, что определяет дальнейшую тактику лечения пациента и, в ряде случаев, возможность выполнения эффективных малоинвазивных лечебных манипуляций, позволяя пациенту избежать открытого вмешательства или отсрочить таковое до благоприятного для больного периода.
Арсенал хирургических операций под ультразвуковым контролем стал практически исчерпывающим для решения всех диагностических и хирургических задач.
В настоящее время выполняются все основные типы малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым и сочетанным контролем: инвазивные методы ультразвукового исследования (эндоскопическое, внутрипротоковое, лапароскопическое, интраоперационное), экстракция инородных тел и конкрементов, дренирование брюшной и плевральных полостей, абсцессов и кист, дренирование и стентирование протоков, стомирование органов (чрескожно-чреспеченочная холангиография, чрескожно-чреспеченочная холангиостомия, чрескожно-чреспеченочная холецистостомия, гастростомия, эпицистостомия, нефростомия, биопсия (пункционная стержневая и пункционно-аспирационная с последующим гистологическим и цитологическим исследованием материала).
Значительное увеличение количества малоинвазивных вмешательств связано с оптимизацией диагностического и лечебного процесса, с формированием приоритета сонографической диапевтики на первом этапе лечения, увеличением количества врачей отделения ультразвуковой хирургии и диагностики, постоянным повышением уровня их квалификации, увеличением количества и качества оборудования и расходного материала.
Однако, не смотря на многочисленные исследования и накопленный опыт, свидетельствующий о высокой диагностической информативности ультразвука, остается значительное неверие хирургов других клиник в ценность данного метода. В свою очередь, это заставляет их выполнять ненужные, неоправданные, необоснованные, опасные, дорогие, экономически не эффективные, и подчас менее информативные диагностические процедуры.
Объяснить это можно следующими причинами:
- Большинство хирургов не может самостоятельно интерпретировать ультразвуковую картину, поэтому лечащий врач не чувствует сопричастность и доверие к процессу ультразвуковой диагностики;
- Подавляющее большинство врачей УЗД по основной первичной специальности - врачи терапевтического профиля, что закладывает основу недоверия к ним у хирургов;
- Подавляющее большинство врачей УЗД работают на поликлиническом уровне и не имеют обратной связи с хирургическим стационаром, не участвуют в клинической работе, не видят результатов своих исследований в клинике, на операции, на патологоанатомическом вскрытии; у них нет возможности верифицировать свои заключения, исправить ошибки, постоянно повышать за счет этого квалификацию;
- Хирурги имеют большой опыт неквалифицированных, неточных, неграмотных заключений врачей УЗД; контрастом к этому является длительная история рентгеновских методов исследования, эффекта привычки и доверия к рентгеновскому снимку (диагностическому факту с возможностью коллегиальной трактовки!), это относится и к КТ и МРТ; поэтому присутствует сильное, но абсолютно обоснованное, предубеждение перед врачом УЗД, дающим заключение, которое становится краеугольным камнем в тактике лечения пациента.
В тоже время – в клиниках, где существует ультразвуковая служба в стационаре (врачи отделения УЗД являются врачами-хирургами или врачи хирургических отделений владеют ультразвуковым исследованием в необходимом объеме), происходит тесный постоянный контакт процесса ультразвуковой диагностики в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периоде с процессом установки диагноза, определения тактики лечения, в выявлении и лечении послеоперационных осложнений.
В тех случаях, когда в клинике внедрены малоинвазивные хирургические технологии под контролем ультразвука, практически нет разделения между малоинвазивными хирургами и традиционными, что значительно повышает взаимное доверие и, в свою очередь, увеличивает долю сонографии в диагностическом процессе, постепенно приводя к изменению тактики применения ультразвуковых методик и хирургических вмешательств под ультразвуковым контролем. Происходит смена формирования диагностических путей, формулирования диагноза, выработки показаний к операциям и борьбы с послеоперационными осложнениями. Сонография, являясь основным методом неинвазивной инструментальной диагностики, становится методом выбора в диагностическом процессе.Формирующаяся возможность изолированного использования ультразвуковых методик в диагностике и лечении гастроэнтерологических заболеваний в редких случаях требует дополнительного применения компьютерной рентгеновской или магнитно-резонансной томографии и ангиографии.
В наше время, большинство клиник имеет в наличии все современные методы инструментальной диагностики – КТ и МРТ. Но при этом врачи не всегда знают их потенциальные возможности в визуализации отдельных видов гастроэнтерологической патологии, не могут выбрать приоритеты по их использованию и рационально построить диагностический алгоритм у конкретного пациента, необоснованно перегружают различными способами диагностики процесс предоперационного формирования диагноза, затягивая предоперационный период, перерасходуя средства, медикаменты и время.
Зачастую создается парадоксальная ситуация - пациенту применены все возможные методы обследования, а диагноз так и остается не ясен до операции или был очевиден, во всех своих деталях, еще при первичном ультразвуковом исследовании.
Таким образом, проблема оптимизации тактики ведения больного (диагностики, определения показаний к операции, выбор метода хирургического лечения) становится все более актуальной и ее решение - в выработке четких алгоритмов и стандартов, сложность которой заключается в многофакторности определяющих критериев.
В настоящее время в учреждениях здравоохранения складывается ситуация, когда вопросы построения оптимальных с экономической точки зрения лечебных схем выходят на первое место. Так же, включая проблемы страховой медицины, актуальны вопросы внедрения стандартов. На основании вышеизложенного, оптимизация диапевтики гастроэнтерологической патологии возможна путем внедрения комплекса следующих мероприятий:
- ускорения процесса диагностики (использование необходимого и достаточного объёма высокоинформативных диагностических методик);
- укорочения всего госпитального периода (перенос акцента в диагностическом процессе на догоспитальное обследование);
- уменьшения лучевой нагрузки на пациентов и персонал и исключения из алгоритма методов, использующих ионизирующее излучение;
- замена более инвазивных методов исследования менее инвазивными, более дорогостоящих - менее дорогостоящими, ионизирующих – безопасными;
- уменьшения количества осложнений от инвазивных, травматичных диагностических методов, за счет исключения этих методов из алгоритма и заменой на безопасные;
- формирования логичной, обоснованной, взаимосвязанной, диагностической цепочки при данной нозологии, ведущей к формулировке достоверного диагноза и определению четких, однозначных показаний к определенному хирургическому вмешательству;
- соответственно вышеперечисленному - снижение экономических затрат на диагностику и лечение за счет:
- уменьшения общего количества использованной аппаратуры;
- уменьшения использования дорогостоящей аппаратуры;
- уменьшения койко-дня;
- уменьшения затрат на медикаменты, растворы, расходный материал используемые при исследованиях;
- использования информационных технологий для процесса заполнения и ведения истории болезни; определения последовательности диагностических процедур, в зависимости от результатов каждого предыдущего исследования; проведения пациента по всей диагностической цепочке вплоть до формирования инструментального диагноза и предоставления его оперирующему врачу;
- замены врача (высокооплачиваемый контингент, занятый в операционной), на персонал с более низкой квалификацией и оплатой – помощников врача, фельдшеров, медсестер, студентов старших курсов медицинских ВУЗов, при использовании информационных технологий в диагностическом алгоритме, для заполнения баз данных.
-
В основу клинической практики при введении перечисленных мероприятий должна быть обязательно заложена теория и алгоритмы, разработкой и внедрением которых занимаются ведущие сотрудники института.
Комплекс вышеперечисленных мероприятий в совокупности с новейшими лечебными технологиями, позволит специализированным стационарам внести упорядоченность и логичность в диагностический процесс, в формирование хирургической тактики, повысив при этом клиническую и экономическую эффективность лечения пациентов со сложной хирургической гастроэнтерологической патологией.
С уважением,