ИНВАЗИВНАЯ СОНОГРАФИЯ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Перспективным этапом в лечении истинных кист поджелудочной железы и псевдокист, возникших в случае исхода острого деструктивного панкреатита и осложнения хронического панкреатита, являются чрескожные малоинвазивные вмешательства под сонографическим контролем (УЗ). Разработка этих методов, уточнение показаний и этапности лечения истинных кист и псевдокист поджелудочной железы (ПЖ) является одной из актуальных проблем современной хирургии.
Определяющим моментом для хирургической тактики после выполнения минимально инвазивного вмешательства является сообщение созданного наружного свища с основной протоковой системой ПЖ. А уже такие признаки как внутри и вне панкреатическое расположение, одиночные или множественные, кисты головки, тела или хвоста ПЖ, лишь корректируют способ хирургического лечения заболевания.
Существует три основных метода оперативного лечения кист поджелудочной железы - внутреннее дренирование, наружное дренирование и радикальное удаление кисты. Все три методики можно реализовать как открытым, так и минимально инвазивными методами способами. Единой общепринятой тактики лечения кист ПЖ нет.
Среди малоинвазивных методов лечения доминируют эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока и наложение цистогастростом, цистоэнтеростом и цистодуоденостом под эндоскопическим контролем или лапароскопически или при открытой операции после лапаротомии. Перечисленными методы часто сопровождаются интраоперационным кровотечением, нагноеним кисты. Высок риск рецидива кисты или формирования на месте кисты полости с застойными пищевыми массами с нарушенной эвакуацией в просвет пищеварительного тракта.
Операции, подразумевающие полное удаление кисты, исключают возможность рецидива заболевания, но при этом имеется большая травматичность и высокий операционный риск.
В редких случаях истинной кисты или псевдокисты, не связанной с протоковой системой поджелудочной железы, для излечения достаточно одной или нескольких пункций тонкой иглой под УЗ наведением с опорожнением кисты от содержимого и исследованием его на патологические клетки и наличие панкреатической амилазы.
В основном выполняется наружное дренирование кисты поджелудочной железы.
При операции наружного дренирования кисты под УЗ контролем риск осложнений минимален и как результат вмешательства происходит формирование временного или постоянного наружного панкреатического свища. И это следует рассматривать как один из этапов хирургического лечения больного. В случае связи кисты с главным панкреатическим протоком и выраженном нарушении его проходимости в проксимальной части, или с полным блоком главного протока железы, эти свищи не склонны к самостоятельному закрытию. Только по после фиброза культи ПЖ несущей свищ или при рецидиве кисты.
При полных сформированных наружных свищах ПЖ разработаны и длительное время применяются различные типы операций закрытия артифициальных панкреатических свищей – панкреатоэнетро- или гастростомия, фистулоэнтеро- или гастростомия, медиальная резекция поджелудочной железы с вирсунгоэнтеростомией (удаление сегмента поджелудочной железы со свищевым ходом и последующим наложением прецизионного концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза на дистальную и иногда проксимальную часть поджелудочной железы), дистальные резекции ПЖ, рзекции головки ПЖ.
На первом этапе лечения больным проводится наружное дренирование кисты под УЗ-контролем одним или несколькими дренажами типа pig-tail для эвакуации содержимого кисты, эндоскопическая папиллотомия для улучшение оттока панкреатического секрета и ЭРПГ для определения состояния главного панкреатического протока (выявление рубцовых стриктур, панкреатолитиаза, вирсунголитиаза). В результате проведения этого комплекса малоинвазивных вмешательств, либо происходило излечение больного, либо формировался артифициальный свищ поджелудочной железы.
В случаях, когда до первого вмешательства известно, что имеется связь кисты с главным панкреатическим протоком или полный блок протока, то киста дренируется через полый орган (желудок) и по специальной технологии формируется внутреннее соустье.
В случае формирования полного наружного свища, вторым этапом лечения выполняется индивидуально подобранный тип также малоинвазивной или радикальной операции по устранению свища. Техника этих вмешательств находится в прямой зависимости от первичных, возникающих в ходе формирования кисты, и вторичных, обусловленных спецификой используемой техники наружного дренирования, топографоанатомических изменений парапанкреатической зоны.
Таким образом, хирургическое лечение кист и псевдокист поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки не является на настоящий момент полностью решённой проблемой, требует применения комплекса современных наукоёмких технологий и может производиться только в специализированных стационарах. Применение двухэтапной тактики лечения с широким использованием минимально инвазивных технологий позволяет снизить риск оперативного вмешательства, а иногда и вовсе обойтись без него.