ОСЛОЖНЕНИЯ АНТЕГРАДНЫХ ЖЕЛЧЕОТВОДЯЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РАЗЛИЧНОМ УРОВНЕ ОПУХОЛЕВОГО БИЛИАРНОГО БЛОКА

На правах рукописи

Кириллова Маргарита Сергеевна

Осложнения антеградных желчеотводящих вмешательств

при различном уровне опухолевого билиарного блока

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

ЦВИРКУН Виктор Викторович, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии ИПК ФГБУ "Национальныймедико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, заместитель главного врача по научной работе ФГУЗ "Клиническая больница № 119 ФМБА России";

ЛУЦЕВИЧ Олег Эммануилович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Минздрава России.

 Ведущее учреждение: ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России.

 Защита состоится «05» марта 2013 года в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

 Автореферат разослан «___» ____________ 2013 г.

 Ученый секретарь

Диссертационного совета                                Данилевская Олеся Васильевна

Актуальность проблемы. Лечение больных со злокачественными поражениями органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны (ГПДЗ) являются одной из актуальных проблем хирургической гепатологии (Борисов А.Е., 2003; Савельев В.С.,1989).

Вследствие отсутствия специфической симптоматики и поздней диагностики больные поступают в хирургическую клинику в запущенной стадии онкологического процесса с тяжелой механической желтухой (Микуров А.А., 2007).

Высокая летальность после операций, проведенных на фоне длительной желчной гипертензии, диктует необходимость выполнения предварительной декомпрессии желчных путей для восстановления функции печени и нормализации гомеостаза (Долгушин Б.И., 2005; Leung J., 2006).

В последние годы отмечается повышенный интерес к использованию чрескожных чреспеченочных лечебно-диагностических вмешательств у больных с механической желтухой. По мнению специалистов в области гепатологии и интервенционной радиологии, чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) обладает целым рядом преимуществ по сравнению с традиционными вмешательствами: меньшей травматичностью и более низкими показателями послеоперационных осложнений и летальности. В отличие от ретроградных способов желчной декомпрессии антеградныйметод осуществим при любом уровне билиарного блока (Кулезнева Ю.В., 2008; Шевченко Ю.Л., 2006; Kloe J.J., 2010).

В исследованиях из РОНЦ им. Блохина на основании большого числа наблюдений показано, что количество осложнений ЧЧХС в 6 раз меньше, чем при открытых операциях и в 1,5 раза меньше, чем при эндоскопическом желчеотведении.

Однако малоинвазивные чрескожные операции, как и любые хирургические вмешательства, сопровождаются рядом осложнений, в том числе тяжелых. Так, тяжелые осложнения после чрескожных чреспеченочных холангиостомий встречаются, по литературным данным, в 7-53% случаев (Ившин В.Г., 2003; Covey A.M., 2006).

Общий уровень смертности от осложнений при чрескожных эндобилиарных вмешательствах составляет 2-5% (Борисова Н.А., 2003; Капранов С.А., 1993; Delden O.M., 2007).

Однако полноценного анализа причин указанных осложнений и способов их своевременной диагностики и профилактики в этих работах нет.

Количество выполняемых чрескожных вмешательств растет из года в год, увеличивается число освоенных методик, разрабатываются и внедряются новые. Учитывая вышеизложенное, все большую важность приобретает изучение причин развития осложнений, поиск и внедрение в практику путей их предупреждения и лечения.

Всё это определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с различным уровнем опухолевого билиарного блока за счет внедрения алгоритма профилактики и лечения осложнений антеградных желчеотводящих вмешательств

Задачи исследования

1. Изучить частоту, структуру, характер и тяжесть осложнений антеградных желчеотводящих вмешательств при опухолевых билиарных стриктурах различной локализации.

2.    Сравнить результаты антеградных желчеотводящих вмешательств при различном уровне билиарного блока.

3. Провести анализ факторов риска и условий, способствующих развитию осложнений антеградного желчеотведения.

4. Выработать алгоритм лечебно-диагностических и профилактических мероприятий для предупреждения, своевременного выявления и лечения осложнений антеградных эндобилиарных вмешательств при различном уровне билиарного блока.

         Научная новизна

На большом количестве пациентов проведен комплексный анализ и сравнительная оценка частоты, характера и тяжести осложнений, развивающихся после антеградных эндобилиарных вмешательств при различном уровне билиарного блока.

Проведен анализ факторов риска и условий, способствующих возникновению осложнений антеградных эндобилиарных вмешательств, выработан алгоритм профилактических и лечебно-диагностических мероприятий для предупреждения и своевременного выявления осложнений антеградного желчеотведения при дистальном и проксимальном уровне билиарного блока.

Практическая значимость

Внедрен в повседневную клиническую практику алгоритм диагностики послеоперационных осложнений антеградных желчеотводящих вмешательств, и обоснована рациональная тактика лечения пациентов с опухолевой механической желтухой при различном уровне билиарного блока.

Соблюдение дифференцированного подхода к ведению больных с различным уровнем билиарного блока, применение мер профилактики позволило снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность. Разработана и внедрена в практику методика супрапапиллярного наружно-внутреннего дренирования при высоком уровне билиарного блока, которая позволила снизить число инфекционных осложнений, дислокаций дренажей и исключить развитие деструктивного панкреатита.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.  Антеградные способы желчеотведения могут использоваться для разрешения механической желтухи при любом уровне билиарного блока.

2.   Использование супрапапиллярного наружно-внутреннего дренирования и транссегментарного дренирования при высоком блоке способствует улучшению результатов лечения пациентов с высоким уровнем билиарного блока.

3. У пациентов с проксимальным билиарным блоком послеоперационный период протекает тяжелее, чем при дистальном блоке за счет большего количества осложнений и более высокой летальности.

4.    При дистальном блоке следует отдавать предпочтение наружному дренированию протоков, при проксимальном – супрапапиллярному наружно-внутреннему дренированию.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VIII научно-практической конференции радиологов «Современные методы медицинской визуализации» и интервенционной радиологии» (Узбекистан, Ташкент, 22-23 апреля 2010г.), V Всеросийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2011» (Москва, 25-27 мая 2011г.); заседании кафедры факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова 21.06.2012 г.

Степень личного участия в работе

Личное участие соискателя в работе составляет более 80%. Основано на самостоятельном ведении пациентов с механической желтухой, участии во всех антеградных эндобилиарных вмешательствах, проведенных 319 больным, в качестве оперирующего хирурга или ассистента; личном анализе всех историй болезни, журнала учета исследований и прочей медицинской документации; статистической обработке полученных данных; оформлении научных статей, выступлении на научно-практических конференциях с докладом результатов исследований; написании и оформлении диссертационной работы.

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 3 журнальных статьях и двух тезисах. Все статьи опубликованы в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук («Анналы хирургической гепатологии» и Тихоокеанский медицинский журнал).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу I и II хирургических отделений городской клинической больницы № 68 Москвы и в учебный процесс кафедры факультетской хирургии № 2 МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 1 схемой, 15 рисунками, 25 таблицами. Библиографический указатель включает 148 литературных источников, из которых 47 отечественных и 101 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клинический материал, положенный в основу настоящей работы, представляет собой наблюдения 319 пациентов, которым выполнялись антеградные чрескожные хирургические вмешательства по поводу механической желтухи опухолевой этиологии в ГКБ № 68 с ноября 2004 г. по июнь 2010 г.

Среди 319 больных – 146 мужчин (45,7%) и 173 женщин (54,2%), средний возраст исследуемых больных – 68,7±1,2 лет.

Для проведения исследования больные были разделены на 2 группы: с дистальным и проксимальным уровнем блока по данным холангиографии. Распределение пациентов по группам сравнения представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам сравнения

 В таблице 2 представлены основные характеристики исследуемых групп.

Таблица 2

Характеристика больных

В таблице 3 представлены основные лабораторные показатели у пациентов групп сравнения до начала лечения.

Таблица 3

Лабораторные показатели у пациентов изучаемых групп до начала лечения

Сопутствующие заболевания у пациентов обеих групп представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сопутствующие заболевания у пациентов изучаемых групп

При анализе исходных данных между группами выявлены следующие различия: при проксимальном блоке продолжительность желтушного периода достоверно больше (р=0,025), уровень общего белка – ниже (р=0,045), уровень общего билирубина крови – выше (р=0,00001) и концентрация глюкозы – ниже (р=0,00001). При дистальном блоке сахарный диабет встречался значительно чаще (р=0,0002). По остальным характеристикам достоверных различий не выявлено.

Среди причин механической желтухи при дистальном уровне блока преобладала опухоль головки поджелудочной железы. При высоком уровне блока основными причинами были опухоль Клацкина с различной степенью разобщения протоков, а также метастатическое поражение гепато-дуоденальной связки. Частота встречаемости опухолей в обеих группах представлена в таблице 5.

Таблица 5

Распределение пациентов по причине механической желтухи

 Пациентам выполняли наружное (n-277), наружно-внутреннее (n-61) и внутреннее (стентирование) (n-135) желчеотведение, а также их сочетание (n-187). Наружное дренирование (n-198) и стентирование (n-103) желчных протоков чаще выполняли пациентам 1-ой группы, наружно-внутреннее дренирование (n-61) – пациентам 2-ой группы. Во 2-ой группе производили как классическое транспапиллярное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков у 35 больных, так и супрапапиллярное у 26. На диаграмме 1 представлено распределение антеградных вмешательств по группам.

Диаграмма 1. Способы желчеотведения в исследуемых группах

 В до- и послеоперационном периоде всем больным проводили комплексную инфузионную, дезинтоксикационную, антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, а также терапию, направленную на коррекцию нарушений свертывающей системы крови.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы Statistica 10.0 для операционной системы MSWindows 7.

Для оценки данных использовали дескриптивный анализ, для сравнения групп – Mann-Whitney U Test, таблицы сопряженности, для оценки эффективности лечения – Wilcoxon matched paris test. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Чрескожный минимально инвазивный доступ в желчные протоки был успешно осуществлен у 100% больных.

Из 289 пациентов после антеградного наружного или наружно-внутреннего желчеотведения 116 (40%) больным было выполнено стентирование желчных протоков, 40 (13,8%) были направлены в специализированные больницы для выполнения радикальной операции, 74 (26%) – выписаны под наблюдение онколога по месту жительства с рекомендациями по уходу за холангиостомой, 59 (20%) пациентов умерло.

Клиническая эффективность, которая оценивалась по снижению уровня билирубина в 2 и более раза, была достигнута в 96,2% у пациентов с дистальным блоком и в 91,4% с проксимальным. Средний уровень общего билирубина крови на окончательном этапе лечения составил 126 мкмоль/л.

Пациенты с проксимальным блоком нуждались в большем количестве вмешательств по сравнению с первой: раздельное дренирование долей печени потребовалось в 26 (23,9%) случаях, необходимость в дополнительном дренировании блокированных сегментов возникла в 21 (19,3%) случае.

При антеградном желчеотведении в 85 (26,6%) случаях интраоперационно и в послеоперационном периоде диагностированы различные по тяжести и своим проявлениям осложнения. Тяжелые осложнения наблюдались в 3,8% случаев, менее тяжелые – в 22,8%.

В таблице 7 представлено распределение осложнений, встречающихся в исследуемых группах.

Таблица 7

Типы осложнений антеградного дренирования протоков в исследуемых группах

Геморрагические осложнения после дренирования и стентирования желчных протоков встречались у 16 (4%) пациентов и у 4 (1%) пациентов и привели к летальному исходу. Геморрагические осложнения были представлены гемотампонадой желчных протоков (рис. 1), гемоперитонеумом и гематомами печени. Причинами данной группы осложнений явились многократные поисковые пункции желчных протоков, линейные разрывы капсулы печени иглой при глубоком дыхании пациента, прохождение иглы через крупные сосуды печени на фоне нарушения свертывающих свойств крови.

Частота геморрагических осложнений при проксимальном блоке оказалась значительно выше, чем при дистальном (8,4% и 3,2% соответственно). Это, вероятно, обусловлено большим числом поисковых пункций протоков, как из-за технических сложностей, так и из-за необходимости изолированного доступа в разобщенные доли и сегменты печени.

Рис. 1.  а – холангиограмма при гемобилии: контрастирование желчных протоков резко неоднородное за счет множественных дефектов наполнения – кровяных сгустков; б – холангиограмма того же пациента после санации протоков через установленный дренаж большего диаметра через сутки: протоки – меньшего диаметра, контрастирование более однородное

Дислокация дренажа возникала в 33 (10,3%) случаях, из них полная дислокация дренажа была отмечена в 18 (5,6%) случаях, с желчеистечением в брюшную полость – в 6 (2%) случаях.

Рис. 2. Холангиограмма при дислокации дренажа. Между печенью и париетальной брюшиной визуализируется петля холангиостомы, конец дренажа находится в паренхиме печени

Частота дислокации дренажа при проксимальном блоке связана непосредственно с техникой дренирования и анатомией желчевыводящих путей при проксимальном блоке. Так, пространство от места вхождения дренажа в протоки до уровня блока резко ограничено из-за небольшой протяженности и маленького диаметра внутрипеченочных желчных протоков, вследствие чего бывает невозможно осуществлять манипуляции инструментария, адекватно разместить и фиксировать дренаж. Даже при минимальном его смещении может происходить полная дислокация дренажа из желчных протоков.

Инфекционные осложнения заняли первое место по частоте и были диагностированы у 39 (13,4%) пациентов. Значительно чаще абсцессы печени возникали при наружно-внутреннем дренировании и в группе с проксимальным блоком.

Острый обтурационный холецистит, обусловленный установкой покрытого стента в область впадения пузырного протока, явился самым частым осложнением билиарного стентирования (8,8%). Учитывая, что во всех случаях последний был успешно разрешен малоинванзивными методами и не привел к значительному ухудшению состояния, предполагаемое перекрытие области впадения пузырного протока не является противопоказанием к использованию покрытых стентов.

Острый панкреатит осложнял течение послеоперационного периода после транспапиллярного наружно-внутреннего дренирования в 8,7% (4 из 46) и транспапиллярного стентирования в 4,6% (4 из 87) случаев. Одним из факторов, влияющих на развитие данного осложнения, является степень расширения панкреатического протока. При диаметре последнего менее 3 мм и проведении транспапиллярных вмешательств частота амилаземии и панкреатита была достоверно выше (р=0,035).

После дренирования желчных протоков острый панкреатит чаще наблюдался при проксимальном блоке вследствие большего числа наружно-внутренних дренирований.

После стентирования желчных протоков острый панкреатит чаще встречался при дистальном блоке в связи с более частой установкой стентов транспапиллярно.

Анализ результатов показал, что самым частым и непредсказуемым осложнением при лечении механической желтухи независимо от уровня билиарного блока, плохо поддающимся лечению и являющимся главной причиной смерти, стала печеночно-почечная недостаточность (ППН), что явилось причиной для детального анализа данного осложнения.

При анализе литературных источников все авторы сходятся во мнении, что высокая распространенность ППН у больных с механической желтухой после хирургического вмешательства происходит по экстраренальным причинам. Одним из важнейших источников эндотоксинемии в послеоперационном периоде являются инфекционные осложнения (Okabe Y., 2012; Uslu A., 2005).

Полученные результаты исследований совпадают с литературными данными: связь системной воспалительной реакции и гепаторенального синдрома очевидна (имеется достоверная связь между развитием ППН и наличием гнойных осложнений, высокого лейкоцитоза). Однако необходимо отметить, что ППН сама по себе вызывает выраженное снижение иммунологической защиты организма как за счет клеточного, так и гуморального звеньев. В данной ситуации сложно определить, что первично: почечно-печеночная недостаточность, на фоне которой резко увеличивается риск инфекционных осложнений, либо гнойно-воспалительные заболевания и связанная с ними эндотоксинемия потенцируют нарушение функций печени и почек. По-видимому, оба фактора имеют значение, формируя замкнутый патологический круг. В любом случае, можно сделать вывод о том, что нарастание ППН в послеоперационном периоде служит важным маркером либо уже имеющихся инфекционных осложнений, либо прогностическим критерием высокого риска их развития, и обуславливает более активную тактику по их своевременному выявлению и лечению.

При анализе осложнений наружного и наружно-внутреннего дренирования желчных протоков выявлено, что при последнем методе дренирования развивается значительно больше инфекционных осложнений (5,1% и 39,8%) за счет рефлюкса кишечного содержимого, но меньше количество случаев полной дислокации дренажа (6,1% и 1,6%). Второе различие особенно принципиально при проксимальном блоке, так как частота полной дислокаций дренажа в этой группе в 2 раза выше, чем при дистальном блоке (8,4% и 4,2%). В связи с этим более чем у трети больных с проксимальным блоком выполнено транспапиллярное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков, благодаря чему удалось снизить процент полной дислокации дренажной трубки с 8,3% до 0%. Однако именно у пациентов с проксимальным блоком при данном методе дренирования помимо классического рефлюкс-холангита было выявлено другое специфическое осложнение – острый панкреатит, развившийся у 3 пациентов (8,6% от общего числа больных с наружно-внутреннем дренированием), связанный с установкой дренажа через неизмененную папиллу, что вызвало нарушение оттока панкреатического сока. У 2 из 3 пациентов панкреатит сопровождался появлением массивных зон деструкции в парапанкреатической клетчатке и закончился летальным исходом. В связи с этим был разработан и начал активно использоваться альтернативный способ наружно-внутреннего дренирования – супрапапиллярный. При этом дистальное колечко дренажа фиксировали в общем желчном протоке между папиллой и стриктурой, а на участке дренажа, находящегося в протоках над стриктурой формировали дополнительные перфорационные отверстия (рис. 3). Это позволяло осуществить наружно-внутреннее дренирование без прохождения через папиллу, тем самым избежать рефлюкс-холангита и острого панкреатита, значительно снизить риск дислокации дренажа при отсутствии необходимости возврата желчи.

Рис. 3. Рентгенограммы при высоком блоке после двухстороннего супрапапиллярного наружно-внутреннего дренирования: а – Обзорная рентгеноскопия: дистальные колечки дренажей находятся в общем желчном протоке; на участках дренажей, расположенных в долевых протоках видны перфорационные отверстия (отмечены стрелками). б  – Холангиограмма: контраст заполняет протоки обеих долей печени, затем поступает в препапиллярную часть общего желчного протока и далее в двенадцатиперстную кишку

        Наружно-внутреннее супрапапиллярное дренирование было успешно осуществлено у 26 пациентов.

При сравнении результатов наружного, транспапиллярного и супрапапиллярного наружно-внутреннего дренирования желчных протоков у пациентов с проксимальным блоком выявлено, что супрапапиллярное наружно-внутреннее дренирование имеет преимущества перед остальными методами. Так, частота абсцессов печени, холангитов была существенно ниже при применении супрапапиллярного дренирования, а такие грозные осложнения как полная дислокация дренажа и острый панкреатит не встречались (табл. 6).

Другим вариантом применения модифицированных дренажей является наружное дренирование двух разобщенных долей или сегментов печени с помощью одного дренажа (рис. 4).

 Таблица 6

Частота осложнений при различных методах дренирования желчных протоков при проксимальном блоке

Рис. 4. Холангиограмма при раке желчных протоков: а – холангиостома установлена таким образом, что дистальное колечко расположено в 6-м сегментарном протоке, а дополнительные перфорационные отверстия в 7-м, б – контрольная холангиограмма: контрастируются оба сегмента

Данная методика имеет ряд преимуществ перед стандартным раздельным дренированием:

·   уменьшение количества осложнений, связанных с дополнительной точкой доступа в протоки, к которым относят гемобилию, гемоперитонеум, дислокацию дренажа, желчные затеки, возникшие из-за подтекания желчи по ходу дренажного канала;

· снижение риска полной дислокации дренажа за счет его фиксации в субсегментарных протоках другого сегмента через билиарную стриктуру;

·  экономическая выгода от сокращения количества использованных дренажей.

Накопленный опыт и анализ результатов позволил сформировать алгоритмы профилактических мероприятий для снижения частоты осложнений и послеоперационной летальности при антеградном желчеотведении.

Так, для профилактики геморрагических осложнений целесообразно выполнять следующие действия:

· осуществлять доступ в желчные протоки только под ультразвуковым контролем с функцией цветового картирования кровотока для поиска безопасной траектории прохождения пункционной иглы;

· при многократных поисковых пункциях капсулу печени следует прокалывать только один раз, то есть при отсутствии попадания в желчный проток для осуществления повторной пункции иглу следует подтянуть без выхода из паренхимы печени;

·  обеспечить адекватное обезболивание пациента для предотвращения глубоких вздохов, движений во время операции;

·  проводить гемостатическую терапию в пред-, интра- и послеоперационной периоде.

Профилактикой инфекционных осложнений является следующее:

· антибиотикотерапия в пред- и послеоперационном периоде препаратами широкого спектра действия, выделяющимися с желчью;

· ограничение показаний к транспапиллярному наружно-внутреннему дренированию желчных протоков;

· своевременная диагностика и коррекция частичной и полной дислокаций и нарушения проходимости дренажа;

· при высоком блоке: адекватное дренирование отключенных долей и сегментов печени;

· УЗИ брюшной полости раз в трое суток для выявления бессимптомных жидкостных скоплений, обтурационного холецистита.

Основными мерами профилактики дислокации дренажей и желчеистечения в брюшную полость стали:

·  контроль положения дренажа при рентгеноскопии или холангиографии на следующий день после дренирования, далее по мере необходимости;

·  при выявлении частичной дислокации дренажа – своевременная его коррекция;

·   использование дренажей только с фиксирующимся кончиком;

· дренирование брюшной полости и удаление свободной жидкости, особенно из над- и подпеченочного пространства при наличии асцита перед дренированием или стентированием желчных протоков. Это позволяет осуществить контроль за возможным подтеканием желчи и крови, своевременно производить санацию брюшной полости, а также приводит к снижению риска желчеистечения в свободную брюшную полость, т.к. способствует формированию адгезивных сращений между париетальной брюшиной и капсулой печени;

·  при дистальном блоке – установка дистальной части дренажа непосредственно над стриктурой в максимальном удалении от места входа в желчные протоки;

· при высоком блоке – применение наружно-внутреннего супрапапиллярного дренирования, дренирования двух долей или сегментов одним дренажом;

· при высоком блоке – осуществление доступа в желчные протоки для увеличения «рабочего» эндобилиарного пространства;

· при стентировании – удаление страховочной холангиостомы не ранее 9 суток после осуществления доступа в желчные протоки.

Профилактикой острого панкреатита в послеоперационном периоде стали следующие действия:

·  Использование непокрытых стентов для транспапиллярного стентирования при нерасширенном панкреатическом протоке;

·  Отказ от транспапиллярного наружно-внутреннего дренирования при высоких блоках в пользу супрапапиллярного;

· Введение антисекреторных препаратов при перекрытии покрытым стентом нерасширенного панкреатического протока (октреотид 0,003×3 р. в сутки п/к непосредственно после операции и в течение 1-3 суток).

К мероприятиям, необходимым для профилактики ППН относится следующее:

· своевременный контроль и коррекция водно-электролитного баланса, объема циркулирующей крови, функций сердечно-сосудистой системы;

·    дезинтоксикационная терапия, включающая в себя в/в инфузии и энтеросорбенты;

·   отказ от тугого контрастирования желчных протоков при холангиостомии;

·  раннее восстановление энтерогепатической циркуляции желчных кислот;

·   осуществление дозированной желчной декомпрессии;

· активная тактика выявления гнойных осложнений, включающая в себя стандартное обследование для выявления гнойных очагов и обязательное регулярное УЗИ брюшной полости и мягких тканей в области стояния дренажа. Важно отметить, что более чем в трети случаев наличие гнойных осложнений не сопровождалось жалобами пациентов и клиникой системной воспалительной реакции, поэтому плановые контрольные УЗИ в определенные сроки послеоперационного периода являются, в том числе, вторичной профилактикой ППН.

Таким образом, понимание специфических причин осложнений, соблюдение принципов их профилактики и лечения при различных уровнях билиарного блока способствует улучшению результатов лечения пациентов с механической желтухой опухолевого генеза.

ВЫВОДЫ

1.   Антеградные эндобилиарные вмешательства могут сопровождаться развитием следующих осложнений: инфекционных – в 13,4% наблюдений, дислокацией дренажной трубки – в 10,3%, нарушением функционирования стента – в 6,6%, геморрагических в – 5%, желчным перитонитом – в 3,1%, острым панкреатитом – в 2,5%.

2.   Летальность (21,8%) и процент осложнений (55%) при проксимальном уровне билиарного блока значительно выше, чем при дистальном (14,5% и 35,5% соответственно).

3.   Более высокая летальность и число осложнений при проксимальном блоке связаны со следующими причинами: 1) более высокий уровень билирубина при поступлении; 2) большее количество выполняемых вмешательств; 3) анатомические особенности внутрипеченочных желчных протоков; 4) поздняя стадия основного заболевания.

4.   Необходим дифференцированный подход к ведению больных с различным уровнем билиарного блока: при дистальном блоке следует отдавать предпочтение наружному дренированию протоков, при проксимальном – супрапапиллярному наружно-внутреннему.

5.  Главная причина смерти пациентов после антеградного желчеотведения – ПН. Развитие ПН зависит как от имеющейся на момент поступления патологии (исходного заболевания печени, почек и повышения креатинина и мочевины крови), так и от развивающихся в послеоперационном периоде гнойно-воспа

                                                                                    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Применение модифицированных дренажей с дополнительными перфорационными отверстиями при проксимальном блоке позволяет осуществлять успешное дренирование двух долей или сегментов, используя только один доступ в желчные протоки.

2.    Для транспапиллярного стентирования при отсутствии панкреатической гипертензии следует использовать непокрытые стенты с целью уменьшения риска развития острого панкреатита.

3.   Удаление страховочной холангиостомы после стентирования целесообразно производить не ранее, чем через 9 суток после осуществления доступа в желчные протоки.

4.   Учитывая, что более чем в трети случаев инфекционные осложнения не сопровождаются клиническими симптомами, целесообразным является проведение плановых УЗИ в послеоперационном периоде не реже одного раза в трое суток для активного выявления данных осложнений.

5.   Несмотря на то, что острый обтурационный холецистит, обусловленный установкой покрытого стента в область впадения пузырного протока, относится к частым осложнениям билиарного стентирования (8,8%), предполагаемое перекрытие области впадения пузырного протока не является противопоказанием к использованию покрытых стентов.

6.  В целях профилактики инфекционных осложнений и острого панкреатита следует ограничить показания к транспапиллярному наружно-внутреннему дренированию желчных протоков.

7.   Для профилактики ППН необходимы следующие мероприятия: своевременная коррекция водно-электролитного баланса, отказ от тугого контрастирования желчных протоков при холангиостомии, раннее восстановление энтерогепатической циркуляции желчных кислот; осуществление дозированной желчной декомпрессии, активное выявление и лечение гнойных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.     Кулезнева Ю.В., Бруслик С.В., Мусаев Г.Х., Израилов Р.Е., Кириллова М.С. Антеградные методы декомпрессии желчных протоков: эволюцию и спорные вопросы // Анналы хирургической гепатологии. – 2011. – том 16. – № 3, № 4(24). – С. 35-44.

2.     Кулезнева Ю.В., Израилов Р.Е., Куприянов Е.Ю., Капустин В.И., Кириллова М.С. // Саморасправляющиеся стенты в лечении пациентов с доброкачественными стриктурами и травмами желчных протоков // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2011. – № 4. – С. 29-33.

3.     Израилов Р.Е., Кулезнева Ю.В., Кириллова М.С., Капустин В.И., Куприянов Е.Ю. Внутреннее желчеотведение у больных раком органов гепатопанкреатобилиарной зоны // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2011. – № 4. – С. 67-71.

4.     Кириллова М.С., Израилов Р.Е., Кулезнева Ю.В., Куприянов Е.Ю. Осложнения чрескожного антеградного стентирования // Мат. научно-практической конференции «Чрескожные и внутрипросветные эндоскопические вмешательства в хирургии». – М., 12 ноября 2010 г.

5.     Куприянов Е.Ю., Кириллова М.С., Мороз О.В. Антеградное стентирование при доброкачественных поражениях внепеченочных желчных путей // Сборник трудов VII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии», 2010.