ДРЕНАЖ – КРАЕУГОЛЬНЫЙ КАМЕНЬ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЙ ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ КОМБИНИРОВАННОЙ/СОЧЕТАННОЙ НАВИГАЦИИ (УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И РЕНТГЕНОТЕЛЕВИЗИОННАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ)

ДРЕНАЖ – это точка, где с противоположных сторон сходятся интересы традиционных хирургов и минимально инвазивных хирургов оперирующих под УЗ и Rg-наведением (УЗ/Rg) в абдоминальной области.

В традиционной (общей, полостной) хирургии с установкой дренажей в брюшную полость, забрюшинное пространство или в брюшную стенку после полостной операции основной процесс (манипуляция, технология) заканчиваются. На долю успеха, правильно установленным после операции дренажам, можно отвести не более 5% (цель – эвакуация остатков серозной/геморрагической жидкости, реактивной жидкости, контроль на случай подтекания из зон анастомозов и резекций, несостоятельности швов). При этом, современная тенденция развития полостной хирургии, в свете технологии  Fast Track, стремится к минимизации или полному отказу от дренажей после операции. Все это определяет отношение полостных хирургов к дренажам как несущественному этапу в хирургической технологии или как к лишнему этапу. У полостных хирургов отсутствует (в подавляющем большинстве) умения и опыт манипуляций и ухода за дренажами после операции.

В минимально инвазивной хирургии под УЗ/Rg с установкой дренажей все только начинается. Это первооснова данного раздела хирургии. От того как, куда, сколько и какие дренажи устанавливаются, зависит 50% успеха. Остальные 50% зависят от умения правильно манипулировать, ухаживать, проводить замену и коррекцию дренажей в последующем. Манипуляции в полостях организма с помощью дренажей, через дренажи и через сформированные дренажами каналы (чрезфистульная визуализация, диагностика, санация, некрсеквестрэктомия, наложение внутренних соустий между органами и протоками, и т.д.) является второй основой минимально инвазивной хирургией в условиях комбинированной/сочетанной навигации (ультразвуковая и рентгенотелевизионная визуализация).

В связи с вышеизложенным, разнятся взгляды и отношение хирургов к дренажам. От этого различаются принципы обучения полостных хирургов, идеология отношения к дренажам, от этого растерянность и непонимание как дальше действовать в случае, если дренаж функционирует не так как ожидалось, или по нему стало выделяться не то, что ожидалось, или он не функционирует.

Различие в отношении в ожиданиях от функционирования дренажей начинается с момента формирования рабочей части дренажа (сколько каналов должно быть у дренажа, какой сделать срез у дренажа, сколько и какие отверстия, как их расположить по периметру дренажа). Далее – сколько дренажей и куда установить, по сколько дренажей установить в каждую зону интереса?

Минимально инвазивный хирург срезаетсиликоновый дренаж большого диаметра на конце наискосок, чтобы облегчить введение этого дренажа при замене дренажа меньшего диаметра; исключить присасывание дренажа к стенке полости торцом, при упоре дренажа в противоположную стенку полости; увеличить диаметр входного отверстия на конце дренажа (крупный секвестр внедряется в отверстие большего, чем диаметр трубки, и удаляется при замене дренажа). Если это двухпросветный дренаж, то тонкий канал для введения препаратов раскрывается, иссекая из обращенной в просвет дренажа стенки тонкого канала клиновидного фрагмента. Данный канал минимально инвазивный хирург УЗ/Rg использует в последующем для ретроградного промывания основного канала дренажа и помощи в извлечении из него крупных фрагментов детрита, фиброзных пробок, секвестров. В полостной хирургии представляется, что тонкий канал в двухпросветном дренаже необходим для введения антисептиков в полости организма (притом, что раствор практически сразу эвакуируется по широкому просвету, не орошая полости).

Следующее – отношение хирурга к дренажу можно оценить, как он его подшивает к коже и как фиксирует дренаж нитью.

Минимально инвазивный хирург фиксирует дренаж из расчета на длительный срок пребывания дренажа в теле, на его активную работу, возможную последующую замену. Цена потери такого дренажа равна цене результата лечения. Дренаж фиксируется двумя раздельными нерассасывающимися нитями (лучше монофиламентными – леска, с целью предотвращения инфицирования кожи и подкожной клетчатки при длительном функционировании дренажей, особенно в условиях основного гнойного процесса). Нити на тренаже завязываются на большом протяжении (для увеличения площади соприкосновения и силы трения) не сужая просвет тонкого и основного каналов дренажа, но создавая мягко-эластичное напряжение в узлах – для профилактики выскальзывания дренажа из фиксирующих нитей. Для подстраховки всегда используется пластырь для создания на дренаже муфты, за которую дополнительно фиксируются нити с кожи.

При завязывании на коже не должно быть натяжения швов для максимально долгого пребывания нитей в коже без прорезывания. От первого узла на коже до первого узла на дренаже должно быть расстояние, позволяющее дренажу смещаться в пределах, не допускающих миграцию из зоны интереса, но сохраняя возможность активно сдвигать и вращать дренаж для предотвращения его фиксации в тканях и поворота отверстий на рабочем конце дренажа во все стороны полости для адекватной эвакуации твердых и крупных частиц детрита, некротизированных тканей, секвестров.

Столь выраженное различие в фиксировании дренажей к коже можно объяснить еще и следующими причинами:

1.      В полостной хирургии дренажные системы, как правило, функционируют в период, когда пациент в послеоперационном периоде не активен, находится в реанимации, палате интенсивной терапии, в палате на строгом постельном режиме (т.е. полностью исключена двигательная активность пациента, нагрузка на фиксирующие нити и исключен риск отрыва вследствие неаккуратного обращения с дренажом).

2.      В минимально инвазивной хирургии под УЗ/Rg пациент, как правило, активен с первых минут после операции (как правило, проводится под местной анестезией), находится в стационаре короткий период, в это время проводятся активные манипуляции с дренажами, затем пациент большее время проводит на амбулаторном лечении, что значительно повышает риск миграции дренажа и отрыва фиксирующей нитей.

В отношении к количеству устанавливаемых дренажей в зону интереса, в некоторых клинических ситуациях также имеется различие в подходах. Полостные хирурги, как правило, устанавливают по одному дренажу в зону интереса. В случае забрюшинной некротической флегмоны при некротизирующем панкреатите полостные хирурги, если и устанавливаю несколько дренажей в одну полость, то, учитывая сложную форму полости, обычно дренажи устанавливаются по одному в каждый раздел полости. В случае миграции дренажа или возникновения необходимости его удаления (кровотечение из пролежня стенки сосуда, травма полого органа, пролежень стенки полого органа, свищ полого органа) появляется недренируемая часть полости, затек, карман и не всегда удается повторно его дренировать или восстановить дренаж по каналу. Правила минимально инвазивной хирургии под УЗ/Rg требую устанавливать в каждую зону интереса, карман, отрог, затек, карман, отдельную полость, абсцесс по два дренажа для предотвращения вышеперечисленных последствий. Один из двух дренажей в любое время, в случае возникновения осложнений, можно удалить без ущерба для решения клинической задачи в данной зоне дренирования. Речь, конечно, не идет о необходимости устанавливать по две дренажа в желчный пузырь, желчный проток, простую серозную кисту печени (если она не более 10 см в диаметре), почки (если она не более 10 см в диаметре), селезенки (если она не более 5 см в диаметре).

После установки дренажей возникает проблема промывания дренированных полостей. Применять проточно-промывное или фракционное промывание дренированных полостей? На первом настаивают традиционные хирурги, на втором – минимально инвазивные. Аргументы против проточно-промывной системы – отсутствует возможность постоянного объективного контроля за работой проточно-промывной системы (обычно промывание происходим без постоянного пребывания медработника у системы), особенно в условиях массивного гнойно-некротического процесса (наличие в полостях сгустков крови, скоплений фибрина, фрагментов детрита, некротических тканей и секвестров), что приводит к неконтролируемому блокированию основного канала дренажа на отток и к избыточному введению растворов в полости. Если полость не замкнута, стенки еще недостаточно сформированы, то промывной раствор начнет поступать за пределы полости (зоны интереса) в непораженные здоровые зоны, инфильтрировать мягкие ткани, клетчаточные и межфасциальные пространства, что приведет к распространению зоны поражения и к ятрогенному осложнению, распространению зоны инфицирования. Фракционное промывание непосредственно подготовленным специалистом абсолютно исключает подобное осложнение и своевременно информирует о неадекватном функционировании дренажа, что исключает длительное наличие нефункционирующей дренажной системы, повышая КПД дренирования.

Дискуссионные вопросы:

1.      Что является источником инфицирования тканей в зоне интереса установленных дренажей?

а). Инфицирование осуществляется через дренажи при неадекватном уходе и длительном периоде нахождения дренажей в полостях организма;

б). Инфицирование происходит эндогенным путем за счет транслокации микроорганизмов из просвета кишечника. Полостные хирурги настаивают на первой причине, минимально инвазивные – на второй. Конечно, при условии, что соблюдены все стандартные правила асептики и антисептики.

2.      Возможна ли адекватная санация гнойно-некротических полостей, некрэктомия и секвестрэктомия (при некротизирующем панкреатите) исключительно с помощью минимально инвазивной хирургической технологии под УЗ и Rg-наведением?

а). Традиционная хирургия придерживается взгляда, что подобное невозможно, а минимально инвазивные технологии хирургического лечения под УЗ/Rg допустимы только как этап подготовки к открытым вмешательствам.

б). Минимально инвазивная хирургия под УЗ/Rg, как показал более чем 20-летний опыт применения этой технологии в клиниках Москвы, регионов России (Краснодар, Тула, Курск и т.д.), Белоруссии (Минск) и на западе, доказала, что это возможно и целесообразно. Что характерно, данная технология применяется изолированно от открытых вмешательств, как окончательный самостоятельный метод хирургического лечения, как операция выбора. Там, где минимально инвазивная технология хирургического лечения под УЗ/Rg освоена специалистами в полном объеме (включая чрескожное дренирование дренажами большого диаметра, вплоть до 20 мм; чрезфистульную эндоскопическую санацию, некрэктомию, секвестрэктомию), хирурги применяют ее без оглядки на открытые методы хирургического лечения и не рассматривают минимально инвазивную технологию как первый этап подготовки к открытой операции.

3.      В медицинской литературе формулировка «минимально инвазивная хирургия» традиционно ассоциируется с лапароскопической технологией. За последние 15-20 лет, в тени минимально инвазивной лапароскопической хирургии развилась еще менее инвазивная технология операций под другими методами инраскопической навигации – ультразвуковой и рентгенотелевизионной. Теперь следует каким-то образом уточнить формулировку, чтобы развести эти направления. Перестать называть лапароскопию (и минидоступы) минимально инвазивной технологией или дать иное название технологиям под УЗ/Rg наведением (по аналогии с рентгенэндоваскулярной хирургией).

Вопросы не вызывающие дискуссию:

1.      Нефункционирующий дренаж должен быть незамедлительно удален в любом случае, если его клиническая задача выполнена. Если дренаж необходим для дальнейшего выполнения клинической задачи, то его функционирование должен быть незамедлительно восстановлено любым доступным способом (заменен на новый или восстановлена его проходимость).

2.      Нефункционирующий дренаж в свободной брюшной полости должен быть незамедлительно удален, даже если при УЗИ выявлено, что свободная жидкость эвакуирована не полностью и требуется ее дальнейшее удаление. Если нефункционирующий дренаж при восстановлении проходимости или замене не выполняет дренажной функции, он удаляется, не смотря на наличие недренируемой жидкости. Оставшаяся жидкость дренируется под УЗ наведением отдельно, если это требует клиническая задача. 

• Новиков С.В.
• кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
• специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем
• НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва