ЧТО ТАКОЕ УЗИ 2D/3D/4D?
Интервью. На вопросы отвечает специалист ультразвуковой диагностики и хирургии Новиков С.В. кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории, врач ультразвуковой диагностики, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под контролем ультразвука НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва |
В настоящее время все больше появляется частных кабинетов УЗИ (кстати, некоторые пациенты не знают, что УЗИ расшифровывается как уль тразвуковое исследование), новых аппаратов и специалистов ультразвуковой диагностики (УЗД).
Отношение к ультразвуковому исследованию неоднозначное, и чаще виной тому сами специалисты УЗД (или, по-другому, врачи-сонологи).
Одни пациенты считают, что УЗИ это какая-то хиромантия, другие, что панацея в диагностике всех заболеваний. Понять первых - не сложно: наносят на кожу липкую жидкость, поводят датчиком (или еще хуже подержат датчик в трех-четырех местах на животе без движения), всматриваясь в серый экран, и вот тебе готов диагноз. Ни тебе поговорить, ни живот пропальпировать, в общем, ерунда полная. И теперь интерес пациентов и врачей сместился в сторону КТ и МРТ, которые всем назначают по поводу и без повода.
Другие рассуждают, так: раз на УЗИ даже песок в почках видят, то уж серьезную болезнь точно не пропустят.
Давайте же разберемся что такое УЗИ, как оно работает, и что можно увидеть с его помощью.
Первое. Как работает? Принцип не сложный: ультразвуковой сканер (в народе аппарат УЗИ) посылает ультразвуковые волны с помощью датчика, которые пронизывают тело пациента и, отражаясь от внутренних органов, возвращаются обратно в датчик, и аппарат перерабатывает математически принятый сигнал в изображение на экране. Поскольку ультразвуковыке волны по воздуху не распространяются, то между датчиком и кожей пациента необходимо расположить водную среду для контакта датчика с телом. Обычно для этого используется специально созданный гель (но можно использовать и простую воду).
Естественно, что органы состоят из тканей разной структуры и проводимости для ультразвуковых волн, а также имеют границы, которые по-разному отражают ультразвуковые волны. В УЗИ это называется – эхогенность. Таким образом, после компьютерной обработки получается обработанное математически изображение на экране, состоящее из отраженных эхосигналов (ультразвуковых волн). Это изображение и интерпретирует специалист ультразвуковой диагностики. Сам УЗ аппарат патологию никаким образом не помечает и не сигнализирует о ней, он только демонстрирует ультразвуковое строение тканей в той области, что выбрал специалист УЗД. Врач только косвенным образом судит о патологии по ее ультразвуковой структуре, т.к. не видит (как при лапароскопии, эндоскопии) поверхность органов, а визуализирует их внутреннее строение, а точнее эхоструктуру.
Таким образом, специалист УЗД интерпретирует изменения в органах и тканях по ультразвуковым признакам. Поэтому в своем описании и заключении специалист имеет право указать только ультразвуковые признаки того или иного заболевания или состояния, что он посчитал нужным указать и то, как он это себе представляет. Поэтому у нескольких специалистов могут быть отличающиеся представления, видения картины и интерпретации увиденного. Метод субъективный и как говорят в медицине – операторзависимый (т.е. полностью зависит от специалиста, поскольку ультразвуковые сканеры у всех производителе практически сходны по характеристикам, и плохих уже нет). К слову сказать и КТ (компьютерная томография), и МРТ (магнитно-резонансная томография) тоже субъективные методики по расшифровке полученного изображения, т.е. практически операторзависимые, хотя и в меньшей степени. В отличие от УЗИ эти приборы самостоятельно выполняют сканирование в заданном режиме (но режимы тоже задает специалист). Как специалист выберет режим исследования, способ контрастирования (или без него), шаг сканирования и т.д., так и изображение получит, а далее будет его расшифровывать. А изображение это тоже косвенное, полученное за счет рентгеновских лучей или магнитного резонанса молекул тела человека, оба обработанные математически.
Так что, какое бы исследование Вы не делали: УЗИ, КТ или МРТ, все будет зависеть от специалиста, выполняющего исследование. Не аппарат дает заключение по регистрируемому изображению, а специалист!!!
Плохой специалист на любом аппарате КТ, МРТ и УЗИ ничего не увидит или не поймет или неправильно интерпретирует, а хорошему и УЗИ может быть достаточно, а КТ или МРТ потребуется для уточнения или наоборот.
К тому же методы КТ, МРТ и УЗИ сравнивать некорректно, они не исключают, а дополняют друг друга!!!
Второе. Что можно увидит специалист при УЗИ? Очень многие пациенты и, как не странно, врачи уверены, что увидеть можно лишь паренхиматозные органы, то есть не имеющие полости (внутреннего просвета). К паренхиматозным органам относятся печень, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники, матка, яичники, щитовидная железа, предстательная железа и т.д. Так же, как считают многие, можно увидеть желчный пузырь и даже иногда камни в нем. Вот, пожалуй, и все что можно увидеть скажут вам "опытные" пациенты.
На самом деле увидеть во время УЗИ можно практически любой орган брюшной полости, забрюшинного пространства и полости малого таза, и не только увидеть, но и адекватно и квалифицировано оценить их состояние. К сожалению или к счастью, при УЗИ все зависит от врача и его опыта, квалификации и просто желания и времени разобраться в чем проблема. Увиденное на экране и осмотренное с разных позиций изображение патологии или нормы должен оценить врач во время исследования и соответственно описать в протоколе и в заключении. В этой статье я остановлюсь только на органах брюшной полости.
Начнем с печени. При осмотре врач должен оценить размер, положение органа, структуру ткани, наличие в ней изменений. Обязательно осмотреть внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки, указав их диаметр и наличие посторонних включений. Если доктор говорит вам, что видит признаки воспаления печени или гепатита, то обязательно спросите какие. Косвенным признаком гепатита (воспаления) могут быть увеличение печени, спавшийся желчный пузырь со стенками толще 3 мм. Если вам скажут, что в Вашей печени видят какие-то тяжи или размытость гепатоцитов, то стоит усомниться в правдивости доктора.
Так же тревожным знаком может служить то, что врач не может визуализировать (увидеть) печень, внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки, потому что много газа в кишечнике (так называемая аэроколия), потому что вы тучный, неудобный пациент, задающий много неуместных вопросов. Печень и желчные протоки (кроме сегментарных) можно увидеть практически всегда!
Дальше на очереди желчный пузырь. При его описании необходимо указать размер, толщину стенки, содержимое просвета (однородное или нет, содержит посторонние включения или не содержит). Чаще всего в просвете обнаруживают камни (конкременты). Вы должны знать, что камни диаметром меньше 3 мм практически не видны, за редким исключением. Похожими на камни или совсем иными, но фиксированными к стенкам образования могут быть полипы желчного пузыря.
Другое дело, когда желчь изменяет свою структуру и начинают выпадать хлопья, оседающие на стенке желчного пузыря, это называется сладж. Часто врачи-сонологи говорят, что то у вас желчный не в порядке. Признаком этого могут служить увеличение или значительное уменьшение пузыря, определение сладжа. Так же можно увидеть отключенный желчный пузырь, при этом часто в шейке пузыря обнаруживается вклиненный камень. Тогда это будет или острый холецистит или водянка желчного пузыря.
Вот с визуализацией поджелудочной железы (ПЖ) действительно существуют проблемы для врача ультразвуковой диагностики с любым стажем и квалификацией. Поджелудочная железа орган «капризный» как в лечении, так и в диагностике. Ее правильный осмотр требует от врача терпения и высокого профессионализма. При осмотре ПЖ оценивают размер, причем отдельно описывается размер головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Так же описывается диаметр главного панкреатического протока (Вирсунгова протока), его форму, содержание посторонних включений в просвете. Помимо размеров оценивается состояние ткани железы.
Что можно увидеть при осмотре поджелудочной железы?
Первое и наиболее часто встречающееся изменение это так называемое диффузные изменения ПЖ. Встречаются они с возрастом практически у каждого человека. Другое дело, если у вас выявили фиброз ПЖ или липоматоз. Здесь речь чаще всего идет о хроническом панкреатите. При осмотре ПЖ можно выявить ее кисты и камни главного панкреатического протока или в ткани железы (кальцифицирующий панкреатит). Да, как не удивительно, камни могут образовываться и в поджелудочной железе. Повторюсь, осмотр ПЖ при ультразвуковом исследовании очень непростая задача, поэтому если у вашего врача есть подозрения на ее заболевания, следует максимально ответственно отнестись к выбору врача-сонолога.
Стоит ли беспокоиться, если врач не видит ПЖ? Иногда пациенты с возмущением рассказывают мне, что врач УЗИ не увидел ПЖ, после чего отправил на обследование к нам в стационар. На самом деле действия врача в таких случаях абсолютно обоснованы!
Поджелудочная железа иногда становиться «невидимой», и чаще это бывает при ее заболеваниях или иных состояниях (не обязательно связанной с самой поджелудочной железой), таких как острый панкреатит (панкреонекроз), кишечная непроходимость, перитонит, прободная язва и при другой очень серьезной патологии.
Осмотр селезенки имеет основное значение при травмах живота и проводится с целью исключения ее разрыва. В плановом порядке осмотр проводят при обнаружении в крови снижения лейкоцитов и тромбоцитов или при наличии у пациента синдрома портальной гипертензии (расширение вен воротной системы при циррозе, тромбозе или кавернозной трансформации вен, сдавлении воротной вены опухолью, панкреатитом и т.д.).
Осмотр желудка и кишечника, к сожалению, широко не распространен, лишь наиболее квалифицированные врачи могут оценить состояние этих органов. Достаточно часто слышал утверждения врачей о том, что увидеть, например, язву желудка или 12-перстной не возможно. На самом деле это не так. Квалифицированный врач-сонолог, который, если ему поставить такую задачу, могут найти и язву желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно в стадии обострения, увидеть осложнения язвы – стеноз, пенетрацию, перфорацию, заподозрить опухолевый характер язвы желудка, отметить ультразвуковые признаки колита, дивертикулита, болезни Крона и т.д. и т.д. Однако эти методики пока не находят широкого повсеместного распространения в поликлиниках.
Итак, Вы теперь хоть немного подготовлены к ультразвуковому исследованию.
Что еще Вы должны знать? Перед исследованием нельзя кушать и пить жидкость, курить и сосать конфеты, жевать жвачку (для грамотного специалиста возникшие из-за этого изменения не позволят адекватно оценить некоторые органы и системы).
А как понять хороший врач вас смотрит или нет? Сложно, но примерно сориентироваться можно. Дам несколько советов, они не стопроценты, т.к. всегда есть свои нюансы.
Первое и главное: осмотр органов брюшной полости не возможно выполнить качественно быстрее, чем за 10 минут. Хороший врач УЗД всегда спросит Вас о ваших жалобах, потому что он врач, а не приставка к аппарату.
Если специалист очень быстро водит датчиком и не останавливается рассмотреть органы в разных точках, и подолгу на одном месте не рассматривает с разных позиций органы – засомневайтесь!
Если за все время исследования брюшной полости или забрюшинного пространства врач не попросил Вас перевернуться по очереди на каждый бок, а в конце не посмотрел Вашу поджелудочную железу, желчный пузырь, почки, желудок не поставив вас в вертикальное положение – засомневайтесь!
Увидеть камни меньше 3 мм достоверно практически не возможно (особенно в почках), а следовательно, найти песочек у вас в организме нельзя! Это грубая ошибка!
Вам стоит насторожиться, если в заключении написано, что осмотр затруднен из-за повышенного содержания газа в кишечнике. Такое бывает крайне редко и почти всегда сопровождается жалобами на боли и вздутие живота. Если раздутый кишечник затрудняет нормальный осмотр – значит у Вас серьезная патология: кишечная непроходимость, мезентериальный тромбоз, перитонит, прободная язва. Если этого нет, то врач обязан найти акустические окна для адекватного осмотра всех требуемых органов. Если в обычной клинической ситуации врач пишет, что полноценному осмотру мешает кишечник – засомневайтесь!
Если кишечник раздут так, что мешает осмотру, то врач должен постараться найти причину этого и указать ее хотя бы косвенно, а заодно описать картину измененного кишечника, который мешает его осмотру: какой ширины петли кишечника и в каких отделах, имеются ли спавшиеся петли кишечника, как изменена стенка кишки в пораженных участках и т.д. Если это не описано, и в заключении нет интерпретации картины измененного кишечника, то всякое упоминание о раздутом кишечнике, об аэроколии и пневматизации кишечника (что есть норма для толстой кишки) – отговорка врача от нормального осмотра и признак его невысокой квалификации! Засомневайтесь!!
Необходимо знать, что при осмотре печени в поле зрения обязательно попадет желудок и желчный пузырь, и правая почка, при осмотре поджелудочной железы - двенадцатиперстная кишка, при осмотре селезенки – левая почка и т.д. Поэтому, если при осмотре этих органов на ваш вопрос о состояние желудка или 12-перстной кишки, врач скажет, что их не видно, так же стоит задуматься.
В заключение еще раз скажу, что приведенные советы не являются стопроцентными. При посещении врача не стесняйтесь задавать вопросы, хороший доктор всегда ответит на них.
Обязательно попросите доктора в заключении написать, на каком аппарате было выполнено исследование. Если у вас возникли хоть малейшие сомнения, не стесняйтесь идите в другую клинику для дальнейшего обследования и получения второго, третьего независимого мнения.
До этого мы вели речь о традиционном ультразвуковом исследовании в режиме 2D.
Теперь следует упомянуть о таких новых, стремительно распространяющихся методик, как УЗИ 3D (объемное статичное изображение – фото) и 4D (объемное изображение, изменяющееся в реальном времени – видео).
Это относительно новые виды исследования, имеющие пока наибольшее применение в акушерстве. Имеются две методики исследования – поверхностная и проникающая. В акушерстве преимущественно используется поверхностная, которая позволяет показать поверхность лица, тела плода как будто мы видим его, если бы заглянули внутрь полости матки эндоскопом. Это используется для создания фото и видеоизображения малыша до его рождения и очень полезно для интерпретации определенных видов врожденной патологии плода.
Но! УЗИ 3D/4D внутренних органов эффективно не только при беременности! Трехмерное УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства в реальном времени можно использовать при очень широком спектре патологии, получая изображение как на эндоскопии, но без проникновения аппаратом внутрь организма!
В некоторых случая, особенно в динамическом плане после первой лапароскопии, достоверная УЗИ 3D/4D визуализация и показательная демонстрация состояния внутренних органов и поверхности брюшины возможна без лапароскопии при асцитах любой этиологии (опухоли, цирроз печени, туберкулез брюшины, состояния после оперативных вмешательств и проч.). Фактически, в определенных случаях, УЗИ 3D/4D адекватная замена диагностической лапароскопии, цистоскопии, т.е. возможно осмотреть органы без проникновения в них (без введения инструмента в полости организма).
В проникающем режиме УЗИ 3D/4D позволяет более точно определить объем новообразования, достоверно оценить взаимоотношение с магистральными сосудами, предлежащими органами.
Метод УЗИ 3D/4D позволяет наглядно демонстрировать внешний вид патологии и внутреннюю объемную архитектонику, имеет высокую степень надежности и точности топографии патологического образования перед проведением хирургического вмешательства и при динамическом наблюдении после (фото и видео изображения возможно записывать на любой цифровой носитель).
Однако имеется одно, временное ограничение - сканеры и датчики для 3D/4D очень дорогие и метод доступен еще не всем клиникам и специалистам. Но скоро он будет таким же повсеместным методом, ак обычное УЗИ и гибкая эндоскопия.
Если по прочтении этой статьи у Вас возникли вопросы, я рад буду на них ответить.
Беседу с Новиковым С.В. вел Сиюхов Р.Ш. http://www.klinika23.ru/