СОНОГРАФИЧЕСКИЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ
КУБАНСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
Власкина Людмила Александровна
14.00.27 – хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Краснодар - 2007
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Оноприев Александр Владимирович.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
Савченко Юрий Павлович;
доктор медицинских наук профессор
Шапошников Александр Васильевич.
Ведущая организация: Ростовский государственный медицинский университет Росздрава
Защита
состоится «___» ___________
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.
Автореферат разослан «___» ______________2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета профессор Ю.Р. Шейх-Заде
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Одной из самых сложных в хирургической гастроэнтерологии
считается проблема диагностики и лечения абсцессов печени. При относительно
невысокой частоте встречаемости (0,5% - 9,8%), абсцессы печени характеризуются:
высокой смертностью (22,8% - 53,3%) (Бердыкеев А.М., 1965; Антоненков Г.М.,
1980; Андрющенко В.П., 1989; Patel T. et al., 2002; Tamayo R.,et al., 2003; Moawad F. et al., 2004).
До внедрения в практику
ультразвуковой диагностики абсцессы печени диагностировались на основании
клинических, лабораторных и рентгенологических данных (Barroso M., 2000; Lai H., 2001; Novellas S., 2002; Pyrc J., 2003; Konstantinov I., 2004).
В настоящее время при лечении печеночных абсцессов отдается предпочтение малоинвазивным хирургическим методам. В качестве альтернативного метода лечения выделяют малоинвазивные хирургические вмешательства под сонографическим контролем – дренирования: по методике Сельдингера, стилет-катетером или троакаром, а так же назобилиарное дренирование при лечении холангиогенных абсцессов печени (Ившин В.Г. с соавт., 1988; Оноприев А.В., 2000; Новиков С.В., 2001; Малов А.А. 2003; Hashimoto L., Hermann R., 2000; Holm H.H., Skjoldbye., 2003; Belz J., 2005; Jain R., et al, 2006). Минимальная травматизация брюшной и грудной стенок, при данных вмешательствах способствует: снижению риска инфицирования брюшной и плевральной полостей; проведению вмешательства как под общим, так и под местным обезболиванием; сокращению сроков пребывания в стационаре (до 21 суток); снижению процента осложнений (кровотечения, формирование свищей) (до 0,5%) и уровня инвалидизации (до3%) и летальности (до 0,8 – 9,3%) (Rabl H. et al, 1994; Tamayo R., et al., 2003; Moawad F. et al., 2004).
Цель работы: улучшение результатов лечения абсцессов печени за счет своевременной сонографической диагностики и комплексного применения малоинвазивных хирургических технологий под сонографическим, эндоскопическим и рентген-телевизионным контролем.
Задачи исследования:
1) Выявить
частоту встречаемости абсцессов печени различной этиологии в исследованной
группе больных.
2) Определить
возможности неинвазивной и инвазивной эхографии, среди других видов
диагностики, для топической и дифференциальной диагностики местных проявлений
абсцессов печени
3) Разработать
алгоритм диагностики и индивидуальную тактику лечения абсцессов печени на
основе комплексного применения соногорафических и эндоскопических технологий.
4) Изучить эхогафические и рентгенологические признаки, отражающие закономерности обратного развития абсцессов печени и причины их незавершенности.
Научная новизна
Углублены знания о морфологии
постнекротических изменений в печени, впервые на основе малоинвазивных
пункционных методик исследования (эхографических, рентгенологических,
эндоскопических) систематизированны патогномоничные признаки различных форм
местных изменений при абсцессах печени, определяющие дальнейшую диагностическую
и лечебную тактику.
Впервые,
с помощью визуализирующих методов исследования, в рамках изучения патогенеза
постнекротических патологических очагов, установлено, что необходимым условием
их анатомического восстановления является: для холангиогенных абсцессов печени
– отсутствие препятствия на пути оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК);
для пилефлебитических абсцессов печени, не имеющих соединительнотканной
капсулы, – адекватное наружное дренирование; для абсцессов печени с соединительнотканной
капсулой – адекватное дренирование с последующей эндоскопической санацией
остаточных полостей.
Впервые разработана и внедрена патогенетически обоснованная, органосохраняющая, малоинвазивная технология лечения абсцессов печени, включющая поэтапную чрессосочковую санацию постнекротических патологических образований, дополненную эндоскопической санацией остаточных полостей, реализация которой позволила избежать летальных исходов в исследованной группе больных.
Теоретическая значимость исследования
При помощи неинвазивных и инвазивных визуализирующих методов исследования (эхографии, эндоскопии и контрастной рентгеногафии) доказана возможность эффективной дифференциальной диагностики местных проявлений абсцедирования паренхимы печени (инфильтрата, холангиогенных абсцессов, пилефлебитических абсцессов, нагноившихся кист). Классифицированы патогномоничные признаки различных форм местных проявлений абсцессов печени.
Практическая значимость результатов исследования
1) На
основании проспективного наблюдения пациентов с абсцессами печени выявлено, что
выбор адекватных способов малоинвазивного местного воздействия на
патологический гнойный очаг определяется характером местных проявлений
абсцессов печени, квалифицируемым по их эхографическим, ренгенологическим и
морфологическим признакам как инфильтрат, абсцесс без сообщения с
желчевыводящими путями, абсцесс с сообщением с желчевыводящими путями, нагноившаяся
киста.
2) Применение
малоинвазивных лечебно–диагностических вмешательств под ультразвуковым и
рентгенэндоскопическим контролем позволяет избежать открытого хирургического
лечения абсцессов печени различной этиологии.
3) Разработан
и внедрен способ лечения труднозаживающих остаточных полостей абсцессов печени
(тампонирование остаточных полостей медицинским клеем).
3) Разработан и внедрен патогенетически обоснованный алгоритм малоинвазивного хирургического лечения абсцессов печени различной этиологии.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 134 литературных источника (85 отечественных и 48 зарубежных) и приложений. Работа содержит: 23 таблицы, 33 фотографии, 13 рисунков.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находились 129 пациентов с диагнозом
«абсцесс печени». Основная группа, в которой проводилось малоинвазивное лечение,
97 пациентов (55 мужчин и 42 женщины), госпитализированных в РЦФХГ. В
контрольную группу вошли 32 пациента (15 мужчин и 17 женщин), с аналогичным
диагнозом, находившихся в Краевой клинической больнице им. проф. Очаповского,
которым проводилось традиционное лечение.
Применялись следующие методики малоинвазивных вмешательств: чрескожные вмешательства под контролем ультразвука (пункции и дренирование); эндоскопические методики под рентген-контролем (ретроградная холангиопанкреатография, назобилиарное дренирование, механическая литоэкстракция; сочетание ультразвуковых и ренген-эндоскопических вмешательств; эндоскопическая санация остаточных полостей. Поскольку ранняя ультразвуковая диагностика направлена на своевременное выявление очаговых образований печени (в частности абсцессов) и, в зависимости от объема и характера поражения печени, определение тактики лечения, особое внимание уделяли длительности заболевания, причинам возникновения абсцессов и ультразвуковым характеристикам очаговых образований печени (таб. №№ 1,2 и 3).
Таблица 1
Сравнение продолжительности заболевания в основной и
контрольной группах до установления диагноза «абсцесс печени» (n=129)
|
Давность заболевания |
Группы |
|||
|
основная (n=97) |
Контрольная (n=32) |
|||
|
n |
М ±m, % |
n |
М±m, % |
|
|
до
10 сут. |
17 |
18±0,65 |
1 |
3±0,20 |
|
11
– 30 сут. |
52 |
54±1,67 |
8 |
25±0,21 |
|
31
– 90 сут. |
18 |
19±5,4 |
18 |
56±1,6 |
|
Более
90 сут. |
9 |
9±1,5 |
5 |
16±0,7 |
|
Всего: |
97 |
100 |
32 |
100 |
Примечание:
достоверность различий между сравниваемыми группами везде составила < 0,05.
Благодаря своевременной ультразвуковой диагностике в основной группе 69 пациентам (72%) диагноз «абсцесс печени» был установлен в первые 30 суток заболевания. В то же время, в контрольной группе, из-за отсутствия ультразвукового исследования, диагноз 23 пациентам (72%) установлен позднее 30 суток от начала заболевания. При анализе данных анамнеза, лабораторных исследований, ультразвуковой и рентгенологической картин, данных историй болезней были выделены факторы, способствующие абсцедированию паренхимы печени (табл. 2).
Таблица 2
Факторы, способствовавшие инициированию абсцедирования
паренхимы печени, в основной и контрольной группах больных (n=129)
|
Факторы |
Группы
|
|||
|
основная (n=97) |
контрольная (n=32)
|
|||
|
n |
М ±m, % |
n |
М ±m, % |
|
|
Операционная травма |
61 |
64±6,2 |
5 |
15±0,19 |
|
Холангит и холецистэктомия |
21 |
22±9,3 |
18 |
56±0,28 |
|
Тупая травма живота |
2 |
2±14 |
3 |
9±0,42 |
|
Распад опухоли |
5 |
5±11,0 |
0 |
0 |
|
Сахарный диабет |
1 |
1±9,9 |
1 |
3±0,3 |
|
Нагноившаяся эхинококковая киста |
3 |
3±12,0 |
1 |
3±0,36 |
|
Неустановлен |
3 |
3±12,0 |
1 |
3±0,36 |
|
Всего |
97 |
100 |
32 |
100 |
Примечание:
показатель достоверности межгрупповых различий везде менее: < 0,05.
Таблица
3
Типы
абсцессов в основной и контрольной группах (n=129)
|
Типы абсцессов |
Группы |
|||
|
основная (n=97) |
контрольная (n=32) |
|||
|
n |
М ±m, % |
n |
М ±m, % |
|
|
Пилефлебитические |
75 |
77,3±4,9 |
7 |
21,9±0,15 |
|
Холангиогенные |
12 |
12,4±9,9 |
16 |
50±1,30 |
|
Прочие |
10 |
10,3±9,8 |
9 |
28,1±1,30 |
|
Всего: |
97 |
100 |
32 |
100 |
Примечание:
достоверность различий между сравниваемыми группами везде составила < 0,05
По ходу диагностики и
лечения пациентов выделены следующие общеклинические, лабораторные
иминструментальные методы исследования:
Первый этап (диагностика) – комплекс
исследований непосредственно до проведения малоинвазивных хирургических
вмешательств: общеклиническое исследование; неинвазивные инструментальные
исследования (трансабдоминальная эхография, рентгеновская компьютерная томография).
Второй этап (лечение)– малоинвазивные
хирургические вмешательства под ультразвуковым, эндоскопическим и рентген-телевизионным
контролем.
•
Инвазивные инструментальные исследования проводились с
целью: получения материала для морфологической оценки патологического очага
(чрескожные пункции под ультразвуковым контролем), выявление особенностей
строения и характера нарушения желчеоттока (эндоскопическая ретроградная холангиография),
выявление особенностей формы очагов и консистенции образующих их тканей
(контрасная рентгеноскопия и рентгенография во время диагностической чрескожной
пункции, фистулография).
•
Применяемые инвазивные инструментальные исследования
носили как диагностический, так и лечебный характер. Диагностическая процедура:
чрескожная пункция по ультразвуковым контролем, эндоскопическая канюляция
общего желчного протока, согласно показаниям, перерастала в лечебную
манипуляцию - чрескожное наружное дренирование под ультразвуковым контролем,
эндоскопическую санацию холедоха, папиллотомию, назобилиарное дренирование).
Третий этап (реабилитация):
динамическое наблюдение, при помощи ультразвукового, эндоскопического и
рентген-телевизионного контроля за процессом развития патологических очагов,
выявления причин, замедляющих обратное развитие, и их устранение
малоинвазивными хирургическими способами, коррекция возникающих
послеоперационных осложнений.
В основной группе
пациентов с обнаруженными при обследовании абсцессами печени проводилось
малоинвазивное хирургическое лечение с использованием технологий, разработанных
в РЦФХГ.
1) Технология
выполнения программированных пункций абсцессов печени под ультразвуковым
контролем
Программированные пункции
являются методом выбора при наличии единичных абсцессов диаметром до
После пункции мандрен извлекается, в случае отсутствия пассивного поступления содержимого через просвет иглы путем аспирации определяется правильность нахождения рабочего конца иглы в полости. Все содержимое абсцесса аспирируется. Полость промывается растворами антисептиков до «чистой воды». Производится ежедневно, до прекращения образования гноя.
2) Методика выполнения чрескожного дренирования абсцессов в печени
стилет–катетером
Дренирование стилетом-катетером является предпочтительным при поверхностном (подкапсульном) расположении абсцессов печени. При ультразвуковом исследовании определяется траектория пункции. После пункции мандрен извлекается, в случае отсутствия пассивного поступления содержимого через просвет иглы путем аспирации определяется правильность нахождения рабочего конца иглы в полости. В полость образования по стилету вводится перфорированный дренаж типа pig tail, который сворачивается в ней. Все содержимое из просвета полностью аспирируется.
3) Методика выполнения чрескожного
дренирования жидкостных образований в печени по мягкому проводнику (по методике
Сельдингера)
Предпочтительно для
образований расположенных в труднодоступных сегментах печени (I, VIII) и для абсцессов, расположенных в
близи крупных сосудов, когда требуется высокая точность проведения дренирования.
В асептических условиях, под непрерывным ультразвуковым контролем в В-режиме, через небольшой разрез кожи, производится пункция жидкостного образования. После пункции мандрен извлекается, в случае отсутствия пассивного поступления содержимого через просвет иглы путем аспирации определяется правильность нахождения рабочего конца иглы в полости. Через иглу в полость образования вводится мягкий/металлический/ проводник, который сворачивается в просвете полости на 3600 для стабильности положения дренажа во время дальнейших процедур. Далее по струне проводнику производится бужирование пункционного канала, последовательно увеличивая диаметр бужей. В полость образования по мягкому и жесткому проводнику вводится перфорированный дренаж типа pig tail, который, следуя изгибу струны, сворачивается в нем. Все содержимое из просвета полностью аспирируется. После извлечения проводников дренаж фиксируется к коже и присоединяется к закрытой дренажной системе.
4) Методика чрескожного дренирования жидкостных образований печени троакаром
Выбор методики
предпочтителен при больших размерах абсцессов и гематом печени, а также при
поверхностном расположении крупных очагов.
В асептических условиях, под непрерывным ультразвуковым контролем в В-режиме, через разрез кожи, соответствующий диаметру инструмента, производится введение троакара в полость образования. После извлечения мандрена через гильзу троакара пассивно должно поступать содержимое образования. В полость образования через гильзу троакара вводится перфорированный силиконовый дренаж, который сворачивается в ней. Все содержимое из просвета полностью аспирируется. Троакар извлекается при фиксации свободного конца дренажа для предупреждения миграции дренажа из полости.
5)Технология назобилиарного дренирования
Назобилиарное
дренирование выполняют при диагностировании ультразвуковым методом
холангиогенных абсцессов печени, которое включает в себя:
эндоскопический осмотр большого
дуоденального соска (БДС). Канюлирование БДС и контрастирование внутри- и
внепеченочных желчных протоков.
Введение катетера с мандреном в просвет холедоха (с предварительной папиллотомией или без неё). Установку конца проксимального дренажа, выше уровня обструкции, в одном из долевых протоков (в зависимости от локализации абсцессов). Извлечение эндоскопа из гастродуоденального комплекса. Перевод дистального конца дренажа в интраназальную позицию. Контрольная холангиоскопия. Забор содержимого протоков для проведения бактериологического и цитологического исследований.
6) Сочетанное применение назобилиарного дренирования и дренирования
абсцессов под ультразвуковым контролем
При несвоевременной
диагностике острого гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печеночной
паренхимы, наблюдается тенденция к слиянию и укрупнению гнойных очагов. При
достижении абсцессами диаметра
7) Технология эндоскопической санации остаточных
полостей нагноившихся эхинококковых кист
Дренирование по одной из вышеперечисленных методик под ультразвуковым контролем. Эвакуация гноя и фрагментов хитиновой оболочки, замена дренажей под рентгенологическим контролем и дополнительная эвакуация фрагментов хитиновой оболочки. Удаление плотнофиксированных фрагментов хитиновой оболочки через рабочий канал холедохоскопа, введенного через дренаж в остаточную полость.
Таблица 4
Показания
для применения различных видов диапевтических вмешательств под ультразвуковым
контролем при пилефлебитических абсцессах печени в основной группе (n=97)
|
Виды вмешательств |
Типы
абсцессов
|
|||
|
Мелкие (до 4см) |
Поверхностные |
Расположение в труднодоступных
сегментах (SS I, VIII) |
Крупные (10см и более) |
|
|
Диагностическая пункция |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
Программированные пункции |
+
+ |
- |
- |
- |
|
Дренирование стилет - катетером |
- |
+
+ |
- |
- |
|
Дренирование по методике
Сельдингера |
- |
- |
+
+ |
- |
|
Дренирование при помощи
троакара |
- |
- |
- |
+
+ |
Примечания: 1) + - проведение манипуляции обязательно. В зависимости от характера пунктата (серозная жидкость, гной, кровь) применялись дополнительные методы исследования: биохимический анализ, цитологическое исследование, посев микрофлоры для определения чувствительности к антибиотикам.2) + + - манипуляция выполняется в соответствии с эхографической картиной. 3) « - » процедура не показана. 4) Абсолютных противопоказаний к проведению перечисленных выше вмешательств не выявлено. Относительными противопоказаниями являются некорригированные нарушения системы гемостаза, которые требуют предоперационной подготовки в течение нескольких часов перед вмешательством.
Таблица 5
Ультразвуковые и
рентгенологические критерии постановки назобилиарного дренирования в основной
группе (n=97).
|
Назобилиарное дренирование |
Ультразвуковые признаки холангиогенных абсцессов печени |
Рентгенологические признаки сообщения полости
абсцесса с желчными протоками. |
|
+ + |
+ |
Примечание: + + - постановка назобилиарного дренажа обязательна; + - назобилиарное дренирование при присоединении явлений холестаза.
При обработке результатов использованы параметрические и непараметрические статистические методы с определением среднего арифметического (М), стандартной ошибки (М ±m) и показателя достоверности различий (р).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ
ультразвуковой картины у пациентов основной группы абсцессов позволил
систематизировать и классифицировать признаки абсцессов печени различной
этиологии представленных в таблице 6 и на рисунках 1-4.
Таблица 6
Классификация абсцессов
печени по эхографической картине
|
Тип абсцесса |
Эхографическая картина |
|
I тип |
Эхонегативное
или сниженной эхогенности образование округлой или неправильной формы с
гиперэхогенным ободком, без четких контуров, с однородной крупно – или
мелкозернистой эхоструктурой, не дающее акустических феноменов |
|
II тип |
Эхонегативное
или сниженной эхогенности образование округлой или неправильной формы с
четкими ровными или волнистыми контурами, размерами от 30 – 40мм до
образования, занимающего несколько сегментов печени, с неоднородной жидкостной
эхоструктурой, с эффектом дистального псевдоусиления ультразвука и наличием
«краевых лепестков» |
|
III тип |
Множественные,
располагающиеся в одной или обеих долях печени, эхонегативные или сниженной
эхогенности образования округлой или овальной формы, с четкими ровными или
волнистыми контурами, структурой, с дистальным усилением; размерами от 40мм
до 70 – 85мм, с неоднородной внутренней жидкостной структурой |
|
IV тип |
Множественные
округлые или овальные очаги с размытыми контурами, сниженной эхогенности,
располающиеся по ходу умеренно расширенных внутри- и внепеченочных желчных
протоков с неоднородным содержимым средней эхогенности |
|
V тип |
Образования
I – III типов,
сочетающиеся с наличием гнойного очага в одном или нескольких отделах брюшной
полости или в забрюшинной клетчатке, или других паренхиматозных органах
брюшной полости |
Рис. 1. Образование I типа,
стадия инфильтрации. 
Рис. 2. Образование II типа. 
Рис. 3. Образование III типа. 
Рис. 4. Образование IV типа.
В основной группе выделено, согласно представленной классификации, 85 (87,6%) пациентов с образованиями I - III типов и 12 (12,4%) пациентов с образованиями IV типа.
В
результате углубленного клинико-инструментального исследования (диагностические
пункции и пункционные биопсии очаговых образований печени, с морфологической и
бактериологической оценкой результатов) были получены данные, представленные в
таблице 7.
По
данным бактериологического исследования содержимого абсцессов печени у больных
основной группы (n=97)
высевались: Echerychia coli, Pseudomonas aeruginosa. Антибактериальную терапию
проводили антибиотиками широкого спектра действия, с учетом чувствительности
микрофлоры.
Таблица 7
Характер пунктата,
полученного прицельно под ультразвуковым контролем у больных с патологическими
очаговыми образованиями печени в основной группе (n=97)
|
Пунктат |
Количество случаев |
%
|
|
Серозный |
0 |
0 |
|
Геморрагический |
5 |
5,2 |
|
Гнойный |
78 |
80,4 |
|
Столбик ткани |
12 |
12,37 |
|
Не получен |
2 |
2,06 |
|
Всего: |
97 |
100 |
Пациентам с образованиями
I-III типов выполнялись малоинвазивные
хирургические вмешательства под контролем ультразвука (табл. 8), пациентам с
образованиями IV типа выполнялись малоинвазивные хирургические вмешательства под
рентген-эндоскопическим контролем (табл. 9).
Таблица 8
Виды малоинвазивных хирургических вмешательств,
выполненных под ультразвуковым контролем, у больных основной группы (n=150)
|
Виды вмешательств |
Количество |
|
|
n |
% |
|
|
Дренирование
стилет-катетером |
16 |
10,7 |
|
Дренирование по методике
Сельдингера |
93 |
62 |
|
Дренирование при помощи
троакара |
23 |
15,3 |
|
Редренирование после
миграций дренажей |
6 |
4 |
|
Тампонирование медицинским
клеем труднозаживающих полостей |
12 |
8 |
|
Всего: |
150 |
100 |
Таблица 9
Виды эндоскопических лечебно-диагностических
мероприятий у больных в основной группе (n=56)
|
Виды вмешательств |
Количество манипуляций |
|
|
n |
% |
|
|
Папиллотомия |
16 |
28,6 |
|
Холангиография |
18 |
32,1 |
|
Литоэкстракция |
6 |
10,7 |
|
Назо – билиарное
дренирование |
14 |
25,0 |
|
Эндоскопическая санация
остаточных полостей |
2 |
3,6 |
|
Всего: |
56 |
100 |
В процессе лечения
пациентов основной и контрольной групп отмечались следующие осложнения:
кровотечение, миграция дренажей, перитонит, гнойные и желчные затеки, эмпиема
плевры, флегмоны мягких тканей. Кровотечения, преобладавшие в основной группе,
носили негемодинамически значимый характер и были купированы консервативно. Летальных
исходов в основной группе не отмечено. В контрольной группе преобладали такие осложнения
как перитонит 15чел.(46,9%), гнойные затеки 13чел. (40,6%), летальность – 54%.
Таблица 10
Осложнения после малоинвазивных вмешательств в
основной (n=150) и, после
лапаротомий, в контрольной (n=74) группах
|
Осложнения
|
Группы пациентов и типы абсцессов (1, 2, 3)
|
|||||||||||
|
Основная (n=150) |
Контрольная (n=74) |
|||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
|||||||
|
Показатели |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|
Кровотечение
|
1 |
0,7 |
2 |
1,3 |
9 |
6 |
0 |
0 |
0 |
0 |
4 |
5,4 |
|
Миграция дренажей |
2 |
1,3 |
3 |
2 |
1 |
0,7 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Перитонит
|
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
7 |
9,5 |
7 |
9,5 |
1 |
1,4 |
|
Гнойные затеки |
2 |
1,3 |
1 |
0,7 |
1 |
0,7 |
4 |
5,4 |
9 |
12,2 |
0 |
0 |
|
Желчные затеки
|
3 |
2 |
0 |
0 |
1 |
0,7 |
0 |
0 |
8 |
10,8 |
1 |
1,4 |
|
Эмпиема плевры |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
6 |
8,1 |
1 |
1,4 |
0 |
0 |
|
Флегмоны мягких тканей |
0 |
0 |
0 |
0 |
00 |
0 |
4 |
4,5 |
3 |
4 |
0 |
0 |
|
Всего:
|
8 |
5,3 |
6 |
4 |
12 |
8 |
21 |
28,4 |
28 |
37,8 |
6 |
8,1 |
Примечания 1) n (150) -
количество установленных дренажей в основной группе, n (74) – количество лапаротомий и релапаротомий в
контрольной группе. 2) Типы абсцессов: 1 – пилефлебитические, 2 - холангиогенные,
3 - прочие. 3) Общий процент осложнений в основной группе (n=150) составил
– 17,3%. Общий процент осложнений в контрольной группе (n=74) составил – 74,3%.
Длительность пребывания в стационаре
больных основной группы колебалась от 11 до 23суток, больных контрольной группы
от 38 до 63суток (табл. 11).
Таблица 11
Длительность пребывания (сутки) в хирургическом и
реанимационном отделениях пациентов основной и контрольной групп (n=129)
|
Типы абсцессов |
1 |
2 |
3 |
||||
|
Показатели |
И |
М±m |
И |
М±m |
И |
М±m |
|
|
Хирургическое отделение |
Основная группа n=97) |
1-5 |
4±0,6
|
3-7 |
6±0,9 |
1-4 |
2±0,6 |
|
Контрольная группа (n=32) |
30-44 |
39+0,7 |
47-63 |
55+0,3 |
30-36 |
31+0,1 |
|
|
Отделение реанимации |
Основная группа (n=97) |
6-111 |
9+0,4 |
10-16 |
12+0,3 |
6-9 |
6+0,8 |
|
Контрольная группа (n=32) |
14-19 |
17+ 0,9 |
17-21 |
19+0,7 |
16-21 |
17+0,2 |
|
Примечания: 1) типы абсцессов: 1 – пилефлебитические, 2 - холангиогенные, 3 – прочие.2) И – временной интервал пребывания пациентов в отделениях, М ±m значение стандартной ошибки. 3) Показатель достоверности различий в сравниваемых группах везде <0,05.
При
сравнении динамики лабораторных показателей, в послеоперационном периоде, в
основной и контрольной группах, отмечалось более раннее и стойкое
восстановление печеночных проб в основной группе пациентов.
Результатом анализа проведенного проспективного и ретроспективного исследования больных с диагнозом «абсцесс печени» явилась разработка алгоритма диагностических и лечебных мероприятий. В дальнейшем ведение больных с очаговыми образованиями в печени осуществлялось согласно данному алгоритму (см схему на странице 19).
ВЫВОДЫ
Основную массу больных, с абсцессами печени (97чел.) составили лица с пилефлебитическими воспалительными очагами (75,2%), холангиогенные и паразитарные абсцессы печени по 9,3% и 7,8% соответственно.
Среди существующих клинико-лабораторных и аппаратно-инструментальных видов диагностики абсцессов печени ведущее место должно принадлежать эхографии. Она позволяет установить правильный диагноз в 90 – 95% случаев, а так же определить локализацию и объём патологического процесса.
Показания к малоинвазивным трансабдоминальным и эндоскопическим методам лечения абсцессов печени обусловлены характером патологического процесса и степенью поражения печени. Холангиогенные абсцессы подлежат терапии преимущественно эндоскопическим методом (назобилиарное дренирование), пилефлебитические необходимо дренировать под сонографическим контролем.
Трансабдоминальные пункции и дренирования абсцессов печени вызавают в 5 – 18% случаев кровотечения и желчеистечение. Однако, эти осложнения не явились основанием к открытым вмешательствам и не привели к летальным исходам. Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты получены у 82% больных.
Малоинвазивные вмешательства под сонографическим контролем и применение назобилиарного дренирования должны рассматриваться как неотъемлемая часть программ диагностики и лечения больных с абсцессами печени различного генеза.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Власкина Л.А., Новиков С.В., Жуков Г.С., Малоинвазивные
хирургические вмешательства под сонографическим контролем лечения абсцессов
печени //В сб.: Материалы XVII Всероссийской научной конференции “Физиология и
патология пищеварения”, - Краснодар - Геленджик, 1999. - С. 111-112.
Сонографическая диапевтика абсцессов печени //Материалы третьей конференции
молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы гастроэнтерологии». – Краснодар,
1999. – С. 105-106 (Новиков С.В., Жуков Г.С.).
2. Оноприев А.В., Новиков С.В., Власкина Л.А. Особенности
ультразвуковой диагностики абсцессов печени и методы их лечения //Кубанский научный
медицинский вестник. – 2000, - Т.3. - № 51. – С. 73-76.
3. Оноприев В.И., Власкина Л.А. Ранняя реабилитация
больных с АП при применении малоинвазивных хиругических технологий //Материалы
всероссийской научно-практической конференции.- Пермь, 2001. - С.23.
4. Щербина И.И., Оноприев А.В., Старкова Е.Д., Наумов
А.А., Власкина Л.А, Катрич А.Н.Возможности инвазивной эхографи в лечении
больных с внутрибрюшными абсцессами //Материалы всероссийская
научно-практическая конференция «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных
состояний» - Ейск, 2001.-С.81.
5. Власкина Л.А, Новиков С.В., Оноприев В.И. Малоинвазивные
хирургические технологии в ранней реабилитации больных с абсцессами печени //Материалы
всероссийская научно-практическая конференция «Органосохраняющие принципы в
хирургии неотложных состояний» - Ейск, 2001.-С. 86.
6. Власкина Л.А, Оноприев В.И., Новиков С.В. Абсцессы
печени: принципы диагностики и лечения //Труды
X Юбилейной Международной конференции и дискуссионного
клуба. «Новые информационные технологии в медицине и экологии». Ялта - Гурзуф.
– 2002. - С. 171 – 172.
7. Оноприев А.В., Власкина Л.А, Оноприев В.И., Новиков
С.В. Опыт применения малоинвазивных хирургических вмешательств, при лечении абсцессов
печени. //Анналы хирургической гепатологии - 2004. – № 2. - Т. 9. – С. 77- 78.
8. Новиков С.В.,
Катрич А.Н., Власкина Л.А, Оноприев В.И Малоинвазивные хирургические технологии
в лечении эхинококковых кист печени //Анналы хирургической гепатологии - 2004.
– № 2. - Т. 9. – С. 94 – 95.
9. Власкина Л.А, Оноприев В.И., Оноприев А.В., Новиков
С.В. Критерии выбора вида малоинвазивных хирургических вмешательств при лечении
абсцессов печени //Материалы девятой Росс. конф. «Гепатология сегодня», Москва.
– 2004. - № 1. – Т XIV. - С. 68.